a
RS KHUSUS MATA MEDAN BARU
Jl. Abdullah Lubis No. 67 Medan Telp (061) 4530989 Fax (061) 4532924
Email: mmbc.mata@yahoo.com
IDENTITAS PASIEN
Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………………………….
Nama Pasien : …………………………………………………………………………….
Tgl. Lahir / Umur : …………………………………………………………………… ( Lk/Pr )
Alamat : …………………………………………………………………………….
V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi :
Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menjenguk saya (sebutkan nama bila ada
permintaan khusus yang tidak diijinkan) : …………………………………………………..
TANDA TANGAN
Dengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item pada Persetujuan Umum / General Consent.