PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS KHUSUS MATA MEDAN BARU

2018
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr.wb.
Seiring dengan meningkatnya pertumbuhan dan teknologi yang semakin
berkembang pesat, serta meningkatnya kesadaran pasien akan hak-haknya perlu
kita sadari bersama bahwa pelayanan di rumah sakit menjadikan suatu tantangan
yang harus diantisipasi untuk mencapai peningkatan yang menyeluruh.
Suatu upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanandi rumah sakit, yaitu
dengan mewujudkan suatu pelaksanaan standar pelayanan yang memadai serta
perilaku yang benar, di setiap tindakan yang berhubungan dengan pelayanan
tersebut. Untuk mencapai tujuan di atas maka perlu diterbitkan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit KHUSUS MATA
MEDAN BARU.
Besar harapan kami buku ini dapat dipelajari, dipahami serta petugas
mampu melaksanakan setiap kebijakan dan prosedur yang telah ditentukan di
lingkungan RS Khusus Mata Medan Baru sehingga upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Khusus Mata Medan Baru berjalan dengan
lancar dan tertib sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kami mengucapkan terima kasih untuk semua pihak yang terlibat dalam
penyusunan buku pedoman ini. Kami menyadari bahwa buku pedoman ini masih
banyak kekurangannya, untuk itu saran dan masukan yang berharga senantiasa
kami harapkan.

Wassalamu’alaikum wr.wb.

2018
Penyusun

3
33
 DAFTAR ISI

SuratKeputusanDirektur................................................................................... i
Kata Pengantar ................................................................................................. iii
Daftar Isi........................................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................... 1

BAB II LATAR BELAKANG ................................................................ 3
BAB III TUJUAN ..................................................................................... 6
BAB IV KEGIATAN ................................................................................ 7
BABV CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ................................. 12
BAB VI SASARAN.................................................................................. 13
BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ................................ 15
BABVIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORANNYA ................................................................... 18
BABIX PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI ................ 20

44
 BAB I
PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap.
Berbagai perubahan telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir, baik isu
yang berkembang di luar lingkungan maupun yang terjadi secara internal di dalam
organisasi RS Khusus Mata Medan Baru. Isu tentang keterbatasan akses
pelayanan kesehatan pada sebagian masyarakat tertentu, perkembangan ilmu dan
teknologi, huge burden disease, perubahan regulasi pemerintah, hingga semakin
terbukanya batas-batas informasi yang berimbas terhadap makin kritisnya
pelanggan terhadap pelayanan kesehatan.
Sedangkan perubahan yang terjadi secara internal di dalam Rumah Sakit
tercermin dari perubahan sistem manajemen, implementasi standar manajemen
mutu melalui peningkatan mutu secara berkelanjutan, keselamatan pasien, dan
tuntutan pengembangan pelayanan.
Perubahan tersebut harus diadaptasi dengan cepat melalui serangkaian
strategi dan program pengembangan rumah sakit. Perubahan secara internal
maupun eksternal perlu diadaptasi ke dalam rencana strategis pengembangan
rumah sakit, dengan tetap berpedoman pada kaidah sesuai amanat misi dari amal
usaha Persyarikatan Muhammadiyah.
Visi RS Khusus Mata Medan Baru adalah “Menjadi rumah sakit
Muhammadiyah rujukan terpercaya dengan kualitas pelayanan yang Islami,
bermutudanterjangkau”.

1
 Untuk meraihvisitersebut, RS Khusus Mata Medan Baru mempunyaimisi
sebagai berikut:
1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna bagi semua lapisan masyarakat
sesuai dengan peraturan/ketentuan perundang-undangan.
2. Menyelenggarakan upaya peningkatan mutu Sumber Daya Insani melalui
pendidikan dan pelatihan secara profesional yang sesuai ajaran Islam
3. Melaksanakan da’wah Islam, amar ma’ruf nahi munkar melalui pelayanan
kesehatan, yang peduli pada kaum dhuafa’.

Program PMKP merupakan paduan antara upaya peningkatan mutu dengan

keselamatan pasiendi rumah sakit. Upaya peningkatan muta secara terus menerus
serta selalu memperhatikan keselamatan pasien pada setiap aspek pelayanan
diharapkan dapat mencapai sebuah kualitas pelayanan di rumah sakit. Program
PMKP juga sejalan dengan motto RS Khusus Mata Medan Baru yaitu : Antusias,
Mutu, Aman, Nyaman, Akurat dan Handal.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan bagian
penting dalam Rencana Strategis RS Khusus Mata Medan Baru. Sehingga upaya
PMKP di RS Khusus Mata Medan Baru diharapkan berjalan linier dan didukung
penuh oleh segenap civitas hospitalia.

2
 BAB II LATAR
BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,

padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian,
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah
sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat
menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu
ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil
kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik
telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun
bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang
ditetapkan.
Pelayanan kesehatan berisiko bagi pasien, survey menunjukkan bahwa satu
diantara sepuluh orang yang dirawat di rumah sakit mengalami insiden
keselamatan pasien (Healy & Dugdale 2009; Vincent 2010). Studi di beberapa
tempat menunjukkan hasil serupa. Di London, suatu studi retrospektif pada 1014
rekam medis menunjukkan adanya insiden keselamatan pasien pada 10,8% rekam
medis (sekitar 50% diantaranya dapat dicegah dan sepertiganya menyebabkan
cacat serta kematian (Vincent et al., 2001). Studi di Kanada (2004) menemukan
adanya insiden keselamatan pasien sebesar 7,5% per 100 admisi, 39,6%
diantaranya dapat dicegah dan 20,8% menyebabkan kematian (Baker et al., 2004).

3
 Insiden keselamatan pasien di negara berkembang lebih serius daripada di
negara industri. Tahun 2006 dilakukan studi oleh the World Health Organisation
(WHO), Eastern Mediterranean Regions (EMRO) dan African Regions (AFRO),
dan WHO Patient safety di 8 negara berkembang. Hasilnya insiden keselamatan
pasien terjadi pada 2,5%-18,4% dari 15.548 rekam medis di 26 rumah sakit, 83%
diantaranya dapat dicegah, 30% berhubungan dengan kematian pasien dan 34%
berkaitan dengan kesalahan terapeutik pada situasi klinik yang relatif tidak
komplek (Wilson et al., 2012).
WHO melaporkan studi pada 58 rumah sakit di Argentina, Colombia, Costa
Rica, Mexico and Peru oleh IBEAS (The Latin American Study of Adverse Events)
dan melibatkan 11.379 pasien rawat inap. Hasilnya 10% admisi mengalami
insiden keselamatan pasien akibat pelayanan kesehatan. Risiko meningkat dua
kali lipat ketika durasi rawat inap dipertimbangkan(WHO, 2011).
Di Indonesia, meskipun publikasi tentang malpraktik cukup sering muncul
di media massa, namun data resmi insiden keselamatan pasien masih jarang
ditemui. Penelitian pertama tentang keselamatan pasien di Indonesia dilakukan di
15 rumah sakit dengan 4500 rekam medik. Hasilnya menunjukkan angka insiden
keselamatan pasien berkisar antara 8,0%-98,2% untuk kesalahan diagnosis dan
4,1%-91,6% untuk kesalahan pengobatan (Utarini et al., 2000 cit. Utarini, 2012).
Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan
khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Di
rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat
dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap
memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan
pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Berdasarkan data pada tahun 2011, KKP-RS melaporkan insiden
keselamatan pasien sebanyak 34 insiden yang terdiri dari KNC 18,5%, KTD
14,4%, dan 22,65% diantaranya meninggal. Data tentang KTD di Indonesia belum
mewakili kejadian KTD yang sebenarnya terjadi. Dalam kenyataanya masalah
kesalahan medis dalam sistem pelayanan kesehatan mencerminkan fenomena

4
gunung es, karena yang terdeteksi adalah kejadian adverse event yang ditemukan
secara kebetulan saja.
Survey Kesehatan Daerah (Surkesdas) oleh Dinas Kesehatan Provinsi
Medan bekerjasama dengan Badan Mutu Pelayanan Kesehatan Yogyakarta
(BMPK) pada tahun 2011 di 21 rumah sakit (umum dan khusus), 30 puskesmas,
11 Balai Pengobatan/ Rumah Bersalin, 20 apotek, 10 laboratorium dan 29 praktik
mandiri. Pada aspek keselamatan pasien rumah sakit, survey menunjukkan hasil
yang variatif. Di rumah sakit kelas B tingkat penerapan kriteria keselamatan
pasien sekitar 30% sampai mendekati 50% (kecuali peresepan elektronik 2%), dan
di rumah sakit kelas C dibawah 5% sampai sekitar 30% (Dinkes Provinsi
DIY,
2012).
Melihat hal tersebut di atas maka program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien mutlak menjadi keharusan yang harus dijalankan oleh RS
Khusus Mata Medan Baru.

5
 BAB III
TUJUAN

A. UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS yang memenuhi standar
pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien
secara berkelanjutan dan berkesinambungan

B. KHUSUS
1. Implementasi siklus PDSA dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Peningkatan mutu klinis pelayanan rumah sakit berkelanjutan.
3. Peningkatan mutu manajemen rumah sakit berkelanjutan.
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.

6
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DANRINCIAN KEGIATAN

A . KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi Asuhan Klinis melalui penerapan Panduan Praktik Klinis
(PPK) dan Clinical Pathway (CP)Secara Bertahap
2. Monitoring Mutu melalui indikator mutu
3. Keselamatan Pasien
4. Manajemen Risiko
5. Surveillance PPI
6. Penilaian kinerja staf
7. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
8. Pendidikan dan Pelatihan
9. Program PMKP di unit kerja
10. Pencatatan dan pelaporan
11. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

B . RINCIAN KEGIATAN
1. Standarisasi Asuhan Klinis melalui penerapan Panduan Praktik
Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) Secara Bertahap
a. Penyusunan panduan standarisasi asuhan klinis (PPK dan CP)
b. PemilihandanPenetapan 5 area prioritas penyakit dan prosedur
tindakan untuk distandarisasi
c. Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) danclinical pathway(CP)
d. Edukasi ke staf klinis
e. Uji coba implementasi
f. Perbaikan PPK danCP serta sistem implementasi
g. Implementasi PPK danCP
h. Monitoring implementasi PPK dan CPmelalui audit klinis
i. Pelaporan hasil audit
j. Rencana Tindak Lanjut

7
2. Monitoring Mutu
a. Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
b. Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan
pasien (SKP) yang akan dimonitoring
1) Indikator Area Klinis (IAK),
a) Asesmen pasien
b) Pelayanan laboratorium
c) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d) Penggunaan antibiotik
e) Kesalahan pengobatan (medication error) dan kejadian nyaris
cidera (KNC)
f) Penggunaan Darah dan produk-produk darah
g) Prosedur bedah
h) Penggunaan Anestesi dan Sedasi
i) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan
j) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekammedis
2) Indikator Area Manajemen,
a) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
b) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
c) Manajemen risiko
d) Manajemen penggunaan sumber daya
e) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f) Harapan dan kepuasan staf
g) Demografi pasien dan diagnosis klinis
h) Manajemen keuangan
i) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien, dan staf.

8
 3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a) Ketetapan identifikasi pasien
b) Peningkatan komunikasi yang efektif
c) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f) Pengurangan risiko jatuh
c. Penetapan indikator area klinis, manajerial dan SKP yang akan
dimonitoring
d. Penyusunan standar pencatatan, pengumpulan laporan, analisis,
validasi, laporan ke Direktur RS, feed back ke unit kerja, dan publikasi
data.
e. Edukasi staf penanggungjawab pengumpul data (PMKP 1.5)
f. Pelaksanaan pengumpulan data (pencatatansensusharian)
g. Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)
h. Analisis data indikator (PMKP 4)
i. Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
j. Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
k. Pertemuan berkala dengan Komite PPI untuk membahas hasil
surveilance/indikator area klinis yang berkaitan dengan PPI

3. Keselamatan Pasien
a. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien (IKP).
b. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
c. Risk grading
d. Investigasi dan analisis

4. Manajemen Risiko
a. Penyusunan Panduan Manajemen Risiko
b. Analisis manajemen risiko melalui Root Cause Analysis (Risk
Grading)

9
 c. Penyusunan register asesmen risiko (Risk Register)
d. Penyusunan Hospital Failure Mode and Effect Analysis

5. Surveillance PPI
a. Area surveilance :
1) ISK (Infeksi saluran kencing) pada pemasangan kateter
2) Flebitis
3) IADP (infeksi aliran darah primer)
4) Pneumonia
5) VAP (ventilator acquired pneumonia)
6) HAP (hospital acquired pneumonia)
7) Sepsis
8) Dekubitus
b. Alur Pelaporan Surveilance
1) Surveilance oleh IPCLN (di lembar di berkas RM Pasien)
2) Laporan surveilance dari IPCLN ke Tim PPI
3) Analisis oleh Tim PPI (IPCN dan IPCO)
4) Laporan dari Tim PPI ke Komite PPI
5) Laporan dari Komite PPI kepada Direksi
c. Bila terdapat Kejadian Luar Biasa (KLB), dilaporkan kepada Tim
Investigasi Outbreak KLB.

6. Monitoring dan Penilaian Kinerja

Monitoring dan penilaian kinerja terhadap:
a. Kinerja RS
b. Unit Kerja
c. Pimpinan RS: Direksi
d. Pejabat Struktural: Manajer dan Supervisor
e. Tenaga Medis (OPPE)
f. Tenaga Keperawatan
g. Tenaga kesehatan professional lain
h. Karyawan umum

10
10
7. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
a. Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya
b. Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya.

8. Pendidikan dan Pelatihan

a. Sasaran
1) Badan Pelaksana Harian
2) Direksi
3) Manajer
4) Supervisor
5) Komite PMKP
6) Penanggung jawab pengumpul dan validator data
b. Materi
1) Manajemen Risiko :
a) Risk grading
b) Root cause analysis (RCA)
c) Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
2) Keselamatan Pasien (pelaporan IKP, 6 SKP)
3) Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana
4) Pengumpulan, validasi, analisis, dan publikasi data
5) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
a) Surveilance
b) Kewaspadaan isolasi
c) Pengendalian lingkungan
d) PPI di unit kritikal (IGD, IBS, HD, pelayanan pediatrik, gizi,
wound care)
e) Infection Contol Risk Assesment (ICRA) pada bangunan,
surveilance, linen, CSSD, sanitasi, gizi, farmasi, kesehatan
karyawan

11
11
9. Program PMKP di unit kerja
a. Penyusunan indikator mutu
b. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
c. Pencatatan dan pelaporan insiden dan Insiden Keselamatan Pasien
d. Penilaian kinerja unit
e. Penilaian individu staf

10. Pencatatan dan pelaporan

a. Pencatatan harian data indikator mutu
b. Rekapitulasi bulanan
c. Analisis
d. Rencana Tindak Lanjut.

11. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

1) Rapat Mutu Rutin
a) Rapat komite PMKP
b) Rapat dengan direksi
c) Rapat dengan unit terkait

2) Rapat Mutu Untuk Koordinasi Kegiatan

Rapat koordinasi kegiatan dilakukan sebelum melaksanakan kegiatan
yang bukan termasuk kegiatan rutin.

12
12
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah dengan

menggunakan PDSA yaitu :
a. setiap kegiatan dibuatkan rencana (plan),
b. pelaksanaan kegiatan (do),
c. pembuatan laporan kegiatan, validasi,dananalisisnya(study) dan
d. upaya perbaikan yang akan dilaksanakan berdasarkan analisis(action)

Langkah-langkah pelaksanaannya adalah sebagai berikut:

1. Mengadakan rapat koordinasi menindaklanjutihasil analisis data terdahulu
2. Edukasi dan pelatihan-pelatihan tentang indikator mutu, RCA, FMEA
3. Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke ruangan/unit kerja
4. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh petugas di setiap unit
pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing-masing, untuk
pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien sesuai prosedur
pelaporan keselamatan pasien rumah sakit
5. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, dan direkapitulasi oleh kepala
ruang atau kepala unit masing-masing.
6. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab
mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang sudah dicatat dan di
rekapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir bulan
7. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisis menyeluruh untuk dibuat rekomendasi
kepada Direktur Utama RS Khusus Mata Medan Baru.

13
13
 BAB VI
SASARAN

Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program.
A. Indikator Area Klinis (IAK),
1. Asesmen pasien
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Penggunaan antibiotik
5. Kesalahan pengobatan (medication error) dan kejadian nyaris cidera
(KNC)
6. Penggunaan Darah dan produk-produk darah
7. Prosedur bedah
8. Penggunaan Anestesi dan Sedasi
9. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
10. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekammedis

B. Indikator Area Manajemen,

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
3. Manajemen risiko
4. Manajemen penggunaan sumber daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
8. Manajemen keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf.

14
14
C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

D. Indikator International Library

1. Stroke (STK)
2. Nursing-sensitive care (NSC)
3. Perinatal Care (PC)

15
15
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Standarisasi Asuhan Klinis
(PPK dan CP) Secara Bertahap
Penyusunan panduan standarisasi
asuhan klinis (PPK dan CP)
PemilihandanPenetapan 5 area
prioritas penyakit dan prosedur
tindakan untuk distandarisasi
Penyusunan Panduan Praktik
Klinis (PPK) danclinical
pathway(CP)
Edukasi ke staf klinis
Uji coba implementasi
Perbaikan PPK danCP serta
sistem implementasi
Implementasi PPK danCP
Monitoring implementasi PPK
dan CPmelalui audit klinis
Pelaporan hasil audit
Rencana Tindak Lanjut

2 Monitoring Mutu
Identifikasi indikator yang sudah
dimonitor di RS
Pemilihan indikator area klinis,
manajerial dan
sasarankeselamatanpasien (SKP)
yang akan dimonitoring
Penetapan indikator area klinis,
manajerial dan SKP yang akan
dimonitoring
Penyusunan standarpencatatan,
pengumpulanlaporan, analisis,
validasi, laporan ke Direktur RS,
feed back ke unit kerja,
danpublikasi data.
Edukasi staf penanggungjawab
pengumpul data (PMKP 1.5)
Pelaksanaan pengumpulan data
(pencatatansensusharian)
Validasi data indikator mutu area
klinis (PMKP 5)

16
16
 Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Analisis data indikator (PMKP 4)
Penyusunan laporan mutu ke
Direktur (PMKP 3)
Feed back hasil mutu ke unit kerja
(PMKP 1.4)
Pertemuan berkala dengan Komite
PPI untuk membahas hasil
surveilance/indikator area klinis
yang berkaitan dengan PPI

3 Keselamatan Pasien
Penyusunan sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan
pasien (IKP).
Pencatatan dan pelaporan
insidenkeselamatanpasien
Risk grading
Investigasi dan analisis

4 Manajemen Risiko
Analisis
manajemenrisikomelaluiRisk
Grading
Pembuatan FMEA.

5 Surveillance PPI
Area surveilance :
 ISK (Infeksi saluran kencing)
pada pemasangan kateter
 Flebitis
 IADP (infeksi aliran darah
primer)
 Pneumonia
 VAP (ventilator acquired
pneumonia)
 HAP (hospital acquired
pneumonia)
 Sepsis

17
  Dekubitus
Bila terdapat Kejadian Luar Biasa
(KLB), dilaporkan kepada Tim
Investigasi Outbreak KLB

5 Monitoring dan Penilaian

Kinerja
Penyusunanpanduanpenilaiankine
rja
Monitoring dan penilaian kinerja
• Kinerja RS
• Unit Kerja
• Pimpinan (Direksi, Manajer
dan Supervisor)
• Tenaga Medis
• TenagaKeperawatan
• Tenaga kesehatan professional
lain
• Karyawanumum

6 Evaluasikontrakdanperjanjianl
ainnya
PenyusunanPanduankontrakdanpe
rjanjianlainnya
Monitoring
danevaluasikontrakdanperjanjianl
ainnya.
Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
7 Pendidikan dan Pelatihan
• Badan Pelaksana Harian
• Direksi
• Manajer dan Supervisor
• KomitePMKP
• Penanggung jawabpengumpul
data

8 Program PMKP di unit kerja

• Penyusunanindikatormutu
• Pencatatandanpelaporanindika
tormutu
• Pencatatandanpelaporaninside
ndanInsidenKeselamatanPasie
n
• Penilaiankinerja unit

18
 • Penilaianindividustaf

9 Pencatatandanpelaporan
• Pencatatanharian data
indicatormutu
• Rekapitulasibulanan
• Analisis
• RencanaTindakLanjut.

10 Monitoring dan evaluasi

Rapat Mutu Rutin
• Rapat komite PMKP
• Rapat dengan direksi
• Rapat dengan unit terkait

Rapat Mutu Untuk Koordinasi

Kegiatan
• Rapat koordinasi kegiatan
dilakukansebelum
melaksanakankegiatan yang
bukan termasuk kegiatan
rutin.

19
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Pelaksanaan evaluasi kegiatan program PMKP di RS Khusus Mata Medan

Baru mengikuti alur sebagai berikut :

1. Kepemimpinan utama program PMKP di RS Khusus Mata

Medan Baru adalah Direktur RS Khusus Mata Medan Baru.
2. Direktur berkomitmen terhadap program PMKP di RS Khusus Mata Medan
Baru.
3. Direktur menjamin komitmen seluruh staf RS Khusus Mata Medan
Baru terhadap program PMKP di RS Khusus Mata Medan Baru.
4. Direktur bertanggungjawab terhadap implementasi program PMKP di RS
Khusus Mata Medan Baru.
5. Direktur melakukan monitoring aktivitas program PMKP melalui laporan
PMKP dari Komite PMKP.
6. Direktur membentuk dan berkoordinasi dengan Komite PMKP dalam
menjalankan program PMKP di RS Khusus Mata Medan Baru.
7. Komite PMKP dalam menjalankan program PMKP membawahi dua tim yaitu
Tim Peningkatan Mutu dan Tim Keselamatan Pasien RS.
8. Direktur menunjuk pimpinan-pimpinanb agian/unit kerja sebagai Person In
Charge (PIC) / Penanggung Jawab dalam mengelola data PMKP sesuai
keterkaitannya dan peransertanya di dalam program PMKP.
9. PIC/Penanggungjawab pengumpulan data melakukan pemilihan (termasuk
pembuatan profil indikator). Pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus
harian indicator mutu), pelaporan (termasuk pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien) berkala setiap bulan ke Direktur melalui Komite PMKP serta
melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan dari tim PMKP.
10. Komite PMKP mendapatkanlaporan data kegiatan PMKP dari unit kerja.
11. PIC/PenanggungjawabdansertadapatberkoordinasidenganKomite PMKP
melakukananalisis danvalidasi data PMKP setiapperiode.

20
20
12. Tim mutumelaporkankegiatannya (termasukrekomendasi) keKomite
PMKPsetiapperiodekegiatannya (maksimalsatubulansekali).
13. Tim Peningkatan Mutumelaporkan program (termasukrekomendasi)
keDirektursetiapperiode (maksimalduabulansekali).
14. Tim KPRS melaporkankegiatannya (termasukrekomendasi) ke Tim PMKP
setiapperiode (maksimalsatubulansekali).
15. Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap 3 (tiga) bulan sekali, sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan.
EvaluasidilaksanakanbersamaolehKomite PMKP danDirekturUtama
16. Laporan evaluasi tersebut harus dibuat secaratertulis dan ditujukan kepada
DirekturUtama untuk diketahui. Selanjutnya Direktur
Utamamelaporkankepada BPH.
17. Laporan hasil audit klinis dibuat setiap selesai melakukan audit klinis oleh
Komite Medis ke Direktur RS dengan tembusan ke Komite PMKP.
18. Indikator mutu dilaporkan oleh Supervisor ruangan kepada Komite PMKP
melaluiManajer PMKP setiap bulannya.
19. Direktur menindaklanjutilaporankegiatan PMKP dariKomite PMKP
sertamasukandariBPH.
20. Evaluasikegiatan PMKP
dilakukansetiapsatubulansekalimelaluirapatPlenoseluruhbagiankegiatan
PMKP.
21. Informasi/sosialisasi program PMKP dilakukanmelaluirapat-rapatdanatau
media intranet RumahSakit.
22. Hasilkegiatan program PMKP diinformasikan/disosialisasikanmelaluirapat-
rapatdanatau media intranet RumahSakit.

21
21
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan program PMKP di RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta mengikuti alur sebagai berikut :
1. Direktur menunjuk pimpinan unit kerja sebagai person in charge
(PIC)/penanggung jawab dalam mengelola data PMKP sesuai keterkaitannya
dan peran sertanya di dalam program PMKP.
2. PIC/penanggung jawab melakukan pemilihan (termasuk pembuatan profil
indikator), pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus harian indikator
mutu), pelaporan (termasuk pelaporan IKP) berkala setiap bulan ke Direktur
melalui tim PMKP serta melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi
perbaikan dari tim PMKP.
3. Tim PMKP mendapat laporan data kegiatan PMKP dari unit kerja.
4. Pencatatan dan pelaporan IKP mengikuti alur sebagai berikut:
a. Apabila terjadi insiden (KTD, KNC) di RS, wajib segera ditangani dan
untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
formulir laporan insiden. Jangan menunda laporan (paling lambat 2 x 24
jam)
c. Setelah formulir diisi lengkap, segera diserahkan kepada atasan langsung
(supervisor unit) pelapor.
d. Atasan langsung (supervisor unit) pelapor segera memeriksa laporan dan
melakukan riskgrading terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil riskgrading menentukan bentuk investigasi, analisis, dan tindak
lanjut yang akan dilakukan sesuai aturan berikut ini:
1) Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
pelaporan investigasi ke tim KPRS maksimal 1
minggu

22
22
 2) Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
pelaporan investigasi ke tim KPRS maksimal 2
minggu
3) Grade kuning : investigasi komprehensif/analisis akar masalah/
RCA oleh tim KPRS, waktu pelaksanaan maksimal
45 hari
4) Grade merah : investigasi komprehensif/analisis akar masalah/
RCA oleh tim KPRS, waktu pelaksanaan maksimal
45 hari
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden ke Tim KPRS
g. Tim KPRS akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan re-grading.
h. Setelah melakukan RCA, tim KPRS akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk/aturan
baru/safety alert untuk mencegah kejadian terulang kembali.
i. Hasil RCA, rekomendasi, dan rencana tindak lanjut dilaporkan ke Direktur
j. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait.
k. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerja masing-
masing.
l. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KPRS.

23
23