a
Jl. Merbabu No. 18 - 20 A Telp : 4565229 ( Hunting ) Fax : 4552361
MEDAN - INDONESIA
IDENTITAS PASIEN
Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………………………….
Nama Pasien : …………………………………………………………………………….
Tgl. Lahir / Umur : …………………………………………………………………… ( Lk/Pr )
Alamat : …………………………………………………………………………….
V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi :
Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menjenguk saya (sebutkan nama bila ada
permintaan khusus yang tidak diijinkan) : …………………………………………………..
TANDA TANGAN
Dengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item pada Persetujuan Umum / General Consent.