INFORMED CONSENT

Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas

: 440/ /Admen/SOP/PKM-
Kabupaten Tulang No. Dokumen Rawa Pitu
Bawang RIRP/I/2018
Disetujui Oleh
Tanggal Terbit : Januari 2018 Ka UPTD Puskesmas
Rawa Pitu

No. Revisi :
NUSIRWAN, SKM.,S.kep,.M.kes
SOP UKP NIP 197405221995021002
Halaman : 1/2
A. Pengertian : Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberiakn
oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasna secara
memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
B. Tujuan : 1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya yang diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan
dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan
pada satiap tindakan medik ada melekat suatu resiko.
C. Kebijakan : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 800/53/D.2U.2/SK/I/2016
tentang Hak dan Kewajiban.
D. Referensi : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/menkes/per/III/2008 dan Undang-
Undang Nomor 29 tahun 2004 pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan
Kedokteran KKI Tahun 2008
E. Alat dan : Lembar informed consent
Bahan

Diagram Alir
F. Prosedur

1. Petugas menyiapkan lembar inform Siapkan lembar Jelaskan prosedur

consent. informed tindakan, tujuan,
2. Petugas kesehatan menginformasikan consent manfaat, dampak,
mengenai prosedur tindakan yang akan resiko tindakan yang
akan dilakukan
dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau
tidak dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut kepada pasien dan keluarga.
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman Pastikan pasien beserta keluarga faham tentang
pasien dan keluarga terhadap informasi informasi yang diberikan
yang diberikan.
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai
informasi yang belum dimengerti pasien
dan keluarga Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima/menolak
menerima atau menolak tindakan yang
diberikan.

Beri form informed consent pada pasien/keluarga

 INFORMED CONSENT

Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas

: 440/ /Admen/SOP/PKM-
Kabupaten Tulang No. Dokumen Rawa Pitu
Bawang RIRP/I/2018
Disetujui Oleh
Tanggal Terbit : Januari 2018 Ka UPTD Puskesmas
Rawa Pitu
No. Revisi :
SOP UKP
6. Petugas kesehatan memberikan form
informed consent kepada pasien atau
keluarga

Halaman : 2/2
7. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca
isi dari informed consent. Beri kesempatan pasien/keluarga untuk
8. Pelanggan menanda tangani form informed membaca isi dan menandatangani form informed
consent beserta saksi. consent
9. Petugas kesehatan menanda tangani form
informed consent yang sudah ditandatangani
Saksi dan petugas juga menandatangani lembar
pasien dan saksi. informed consent
10. Petugas menyimpan form informed consent
yang telah ditandatangani pasien atau
keluarga di dalam rekam medis pasien. Simpan form informed consent dan
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan dokumentasikan
kegiatan.
G. Hal-hal yang :
perlu
diperhatikan
.
H. Unit Terkait 1. Pelayanan Umum
2. Pelayanan Gigi
3. Pelayanan Tindakan
4. Pelayanan KIA/KB
5. Pelayanan MTBS
6. Pelayanan Laboratorium
I. Dokumen Rekam Medis
Terkait

J. Rekaman Historis
No Halaman Yang diubah Perubahan Diberlakukan Tgl.