NAMA : Fera ardelia

NPM : 920173019
KELAS : 2A, S1-KEPERAWATAN

1. Nama Rumah Sakit yang menggunakan NANDA NIC-NOC online.

Jawab : DI RSU BANYUMAS. Tahun 1998, kebijakan manajemen Rumah Sakit

Banyumas menghendaki untuk menggunakan komputerisasi dalam Billing System
(transaksi keuangan pasien). Dengan menggunakan program Under Dos, rumah sakit
merancang system yang baik dalam transaksi pembayaran pasien. Perawat pun tidak mau
kehilangan kesempatan, dengan menempel pada software yang dibuat, Standar Asuhan
Keperawatan (SAK) pun dibuat dengan menggunakan computer. Tahun 2002, manajemen
menghendaki untuk beralih ke Under Windows dengan banyak alasan. Maka SAK pun
ikut berubah mengikuti perubahan system tersebut dengan menggunakan Under Windows.
Mulailah ada pemikiran untuk mengembangkan menjadi Sistem Informasi Manajemen
Keperawatan, dimana fasilitas yang dibuat menjadi lebih lengkap, dan harapannya bahkan
“papper less” untuk seluruh dokumen keperawatan. Maka mulailah membuat sebuah
rancangan, menganalisis, mencari referensi, berdiskusi dll. Pemikiran itu tertuang dalam
sebuah proposal pengembangan SIM Keperawatan, yang diajukan kepada manajemen.
Tahun 2006 program mulai dibuat, dan pada Maret 2006 program mulai diujicoba. Itupun
belum seluruh ruang menggunakan, karena keterbatasan sumber dana yang dimiliki rumah
sakit.

2. SOP secara online.

Jawab : SOP Rekam Medis Rumah Sakit Wijaya Kusumah. Bentuk SOP :

a. Simple Steps
b. Hierarchical Steps
c. Graphic Procedures
d. Flow Chart
 PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

SOP-RM-001 002 1 s/d 2
RS Wijaya
Kusumah
Ditetapkan oleh :
PROSEDUR Tanggal Terbit : Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusumah
TETAP 1 Desember 2012

(dr. Agus Faudzan Sunajadjie, MARS )

Pengertian Penerimaan pasien adalah kegiatan pada TP2RJ yang
mempunyai fungsi untuk melayani pendaftaran pasien Rawat
Jalan yang belum atau sudah pernah berobat di RS. Wijaya
Kusumah Kuningan yang meliputi :

1. 1.Kunjungan Baru yaitu pasien yang pertama kali datang

kepelayanan rawat jalan pada tahun yang sedang berjalan.

2. 2.Kunjungan Lama yaitu kunjungan berikutnya dari suatu

kunjungan baru pada tahun yang berjalan.

3. 3.Pengunjung Baru adalah Pengunjung yang baru pertama kali

datang ke RS. Wijaya Kusumah Kuningan dan dapat melakukan
kunjungan dibeberapa Poliklinik sebagai kunjungan baru dengan
kasus baru dan setiap pengunjung baru diberikan nomor rekam
medis dan nomor rekam medis diberikan hanya satu kali seumur
hidup.
 4. 4.Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk
kedua kalinya dan seterusnya, datang ke Poliklinik yang sama
atau berbeda sebagai kunjungan lama atau baru dengan kasus
lama dan kasus baru, dan tidak mendapat nomor rekam medis
lagi.

5. 5.Pasien Rawat Jalan adalah pasien yang mendapatkan

pelayanan medis di poliklinik RS. Wijaya Kusumah Kuningan

6. 6.Pasien Umum adalah pasien yang mendapat pelayanan di RS.

Wijaya Kusumah Kuningan yang meliputi :

a. 7.Pasien Umum adalah pasien yang mendapat pelayanan

kesehatan medis di Poliklinik dengan membayar.

b. 8.Pasien Askes adalah pasien yang mendapat pelayanan

kesehatan medis dengan membawa Surat Rujukan dari PT Askes
dan semua pembayaran ditanggung oleh PT Askes sesuai dengan
haknya.

c. 9.Pasien umum dengan kontrak pasien yang mendapat

pelayanan kesehatan medis di Poliklinik dengan menunjukkan
Kartu dari perusahan dan semua pembayaran ditanggung oleh
perusahan yang bersangkutan sesuai dengan haknya.

Tujuan 1. 1.Untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal
dalam pelayanan pendaftaran pasien

2. 2.Melayani pasien yang berobat di RS Wijaya Kusumah

Kuningan dengan memberikan bentuk pelayanan yang prima

3. 3.Dapat memberikan kesan baik pada kunjungan pertama pasien/

keluarganya terhadap pelayanan kesehatan RS Wijaya Kusumah
Kuningan.

4. 4.Mengarahkan dan menyalurkan pasien secara efesien sesuai

dengan kasusnya untuk mendapatkan pelayanan medis yang
tepat dan cepat.

Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP Penerimaan Pasien Rawat

 Jalan Medical Record & Health Information RS. Wijaya
Kusumah Kuningan
Prosedur 1. 1.Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas
admisi.

2. 2.Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien

baru (pasien yang baru pertama kali berkunjung, tidak membawa
kartu berobat dan kehilangan kartu) atau pasien lama;

3. Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas

pendaftaran mendaftar pasien sbb:

 Petugas pendaftaran melengkapi formulir rekam medis

penerimaan pasien baru dengan mewawancarai pasien
tersebut;

 Petugas pendaftaran mencetak KIB (Kartu Identitas

Berobat) dan IUP (Index Utama Pasien);

 Petugas pendaftaran menyerahkan KIB kepada pasien;

 Petugas pendaftaran membawa formulir rekam medis

pasien kepoli / unit pelayanan yang dituju;

Di Unit Pelayanan / Poliklinik:

 Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan

kesehatan bagi pasien;

 Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan

penunjang yang lain?

 Jika Ya petugas, maka petugas membawa formulir

rujukan ke unit yang dituju;

 Jika tidak, maka pasien / keluarganya dipersilahkan

mengambil obat di bagian farmasi;

 Kemudian petugas mempersilahkan pasien

menyelesaikan administrasi pembayaran di kasir.

4. Jika pasien tersebut adalah pasien lama, maka petugas

 pendaftaran mendaftar pasien sebagai berikut:

 Petugas menerima dan meneliti kartu identitas berobat

pasien;

 Petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai dengan

pelayanan yang akan dituju dengan mewawancarai
pasien tersebut;

 Petugas membuat tracer berdasarkan KIB pasien;

 Petugas mengambil berkas rekam medis pasien ke Filing

sesuai dengan tracer tersebut;

5. Apakah berkas rekam medis pasien sudah terkumpul?

 Jika berkas belum terkumpul, maka petugas menunggu

sampai berkas terkumpul banyak di bagian admisi;

 Jika berkas sudah terkumpul, maka petugas

mendistribusikan semua berkas rekam medis pasien ke
poliklinik yang dituju;

Di Unit Pelayanan / Poliklinik:

 Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan

kesehatan bagi pasien;
 Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan
penunjang yang lain?
 Jika Ya, maka petugas membawa formulir ke unit yang
dituju;
 Jika tidak maka pasien dipersilahkan mengambil obat di
bagian farmasi;
 Petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan
administrasi pembayaran di kasir;

 Petugas mempersilahkan pasien pulang;

6. Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas admisi dan

terkait, maka, petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi
 oleh pihak manajemen maupun direktur.

Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan
dan Poliklinik

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS Wijaya
SOP-RM-002 002 1 s/d 2
Kusumah
Ditetapkan oleh :
PROSEDUR Tanggal Terbit : Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusumah
TETAP 1 Desember 2012

(dr. Agus Faudzan Sunajadjie, MARS )

Pengertian Penerimaan pasien adalah melakukan kegiatan pada TPPRI yang
mempunyai fungsi untuk melayani pendaftaran kepada seluruh
pasien Rawat Inap yang akan mendapatkan pelayanan medis dan
tinggal diruangan, menempati tempat tidur, mendapatkan
pemeriksaan serta perawatan yang diberikan oleh petugas yang ada
di RS. Wijaya Kusumah Kuningan
Tujuan · 1.Dijadikan pedoman kerja dalam hal pendaftaran pasien rawat inap.
· 2.Mengetahui jumlah pasien secara tepat dan sebagai cross check.
· 3.Sebagai bahan untuk pembuatan laporan yang benar dan up todate
yang membutuhkan pencatatan yang rutin, tepat dan isinya sesuai
dengan kebutuhan RS. Wijaya Kusumah Kuningan.
Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP Tempat Penerimaan Pasien
Rawat Inap (TP2RI) Medical Record & Health Information RS.
Wijaya Kusumah Kuningan
Prosedur 1. 1.Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi.

2. 2.Petugas menyerahkan Surat Pengantar Rawat Inap yang berasal

dari poliklinik, UGD maupun rujukan dari dokter swasta.

3. 3.Petugas mengisi berkas rekam medis dengan melakukan

wawancara kepada pasien mengenai tempat/fasilitas dan jaminan
kesehatan yang diinginkan.

4. 4.Petugas mengecek / mencarikan tempat / fasilitas yang diinginkan.

5. 5.Petugas menanyakan apakah pasien meminta fasilitas atau

perawatan yang lain:

 Jika pasien / keluarga pasien meminta fasilitas / perawatan

yang lain sesuai permintaan pasien tersebut, maka pasien
diminta untuk mengisi form persetujuan;

 Jika pasien tidak meminta fasilitas yang lain, maka petugas

mendaftar pasien berdasarkan identifikasi data social pasien;

6. 6.Petugas menanyakan apakah pasien setuju dengan fasilitas yang

sesuai dengan permintaan pasien :

 Jika setuju, maka pasien mengisi formulir persetujuan;

 Jika tidak setuju, maka petugas menanyakan apakah pasien

memilih tempat yang lain selama tempat yang diinginkan
belum ada;

 Jika setuju, maka petugas mengisi formulir persetujuan

sesuai tempat yang diinginkan pasien;

 Jika tidak setuju, maka petugas merujuk pasien ke rumah

sakit lain sesuai permintaan pasien;

 Petugas mendaftar pasien berdasarkan identifikasi data social

pasien;

7. 7. Petugas memberitahukan ke pihak ruangan rawat inap akan ada

pasien baru :

 Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa tempat

 sudah disiapkan;

 Petugas mengantarkan pasien untuk diantar ke ruangan rawat

inap;

8. 8.Petugas medis di unit pelayanan rawat inap memberikan pelayanan

kesehatan bagi pasien:

 Apakah pasien perlu pemeriksaan penunjang yang lain atau

tidak;

 Jika perlu pemeriksaan penunjang, maka petugas

memberikan formulir ke unit pemeriksaan yang dituju;

 Jika tidak, maka pasien tetap mendapatkan pelayanan

kesehatan rawat inap;

9. 9.Petugas Rawat Inap menanyakan kepada dokter apakah pasien

sudah diperbolehkan untuk pulang:

 Jika diperbolehkan untuk pulang, maka petugas

menginformasikan kepada pihak pendaftaran ada pasien
yang keluar / discharge;

 Petugas mempersilahkan pasien untuk menyelesaikan

administrasi pembayaran di bagian kasir;

 Petugas mempersilahkan pasien untuk pulang;

 Jika tidak diperbolehkan untuk pulang, maka pasien tetap

mendapatkan pelayanan kesehatan rawat inap;

10 Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas rawat inap, maka
petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh
pihakmanajemen maupun Direktur Rumah Sakit.

Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap
(Kamar Terima Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat)
3. Discharge Planning RS / Puskesmas.
Jawab :
4. Perhitungan Angka Kredit Perawat

Jawab :

Berikut contoh mengerjakan :

1. Isi Nama,Nip,Jabatan dan identitas lengkap

 2. Isi pada kolom BCP pada kategori tertentu akan secara langsung mengisi pada form
P-1.

3. Pada form kegiatan bulanan juga sudah terisi dan jumlah sudah terakumulasi setiap
semester.

5. Laporan Statistik.
Jawab :
a. Isian Tempat Tidur Pasien Rawat Inap atau Inpatient Bed Occupancy Rate(BOR).
Indikator rumah sakit lainnya adalah isian tempat tidur pasien rawat inap rate (BOR),
yang merupakan presentase dari penggunaan tempat tidur yang tersedia pada satu
peiode waktu tertentu. Umumnya semakin besar BOR akan bertambah pemasukan dari
rumah sakit. Contoh dari 200 pasien yang mengisi 280 tempat tidur pada satu hari,
maka BOR nya adalah 200/208 x 100% atau 71,4%. Bila ingin dihitung lebih dari satu
hari, maka harus dikalikan pada jumlah hari yang sesuai dengan periode waktu yang
diinginkan. Misalnya ingin mengetahui BOR 1 minggu, artinya pasien inap dalam 1
minggu (misalnya 1729) dibagi (dengan 280 tempat tidur yang dikalikan dengan 7) x
100%. Angka penyebut yang difomula adalah kemungkinan maksimum pasien yang
dapat dirawat, sesuai dengan tempat tiduryangtersedia.
b. Bed Turn Over Rate (BTO)
Ukuran lainnya yang juga digunakan mengukur utilisasi rumah sakit adalah bed turn
over rate. Indikator ini berguna untuk melihat berapa kali tempat tidur rumah sakit
digunakan. Beberapa formula menggunakan rate dan tidak ada persetujuan umum yang
mengatakan bahwa indikator ini tepat untuk mengukur utilitas rumah sakit, tetapi
bagaimanapun administrator rumah sakit masih menggunakannya karena mereka ingin
juga mellihat keselarasan dari indikator lainnya yang terkait seperti length of stay dan
bed occupancy rate. Ketika occupancy rate bertambah dan length of stay memendek
maka akan tampak efek dari perubahan atau bed turn over rate.
Di Amerika terdapat dua cara perhitungan, yaitu:
a. Direct bed turn over rate, adapun contoh perhitungannya adalah total jumlah
penggunaan (termasuk kematian) dalam satu periode dibagi dengan tempat tidur yang
tersedia dalm satu periode tersebut.
b. Indirect bed turn over rate, dengan contoh perhitungannya adalah occupancy rate
(dalam desimal) dikali dengan jumlah hari dalam satu periode dibagi dengan rata-rata
lama perawatan.
c. Lama perawatan atau length of stay
Lama perawatan yang dihitung dari setiap pasien masuk inap sampai hari keluar dari
rumah sakit. Dapat dihitung dengan mengurangi tanggal pasien tersebut keluar dengan
tanggal pasien itu masuk, bila ada pada periode/bulan yang sama. Misalnya masuk
tanggal 5 Mei dan keluar pada tanggal 8 Mei, maka lama hari rawat adalah (8-5) atau 3
hari. Tetapi bila tidak ada bulan yang sama, maka perlu adanya penyesuaian, misalnya
 masuk tanggal 28 Mei dan keluar tanggal 6 Juni, maka perhitungannya adalah 31 (Mei)
– 28 (Mei) + menjadi 9 hari. Dan bila pasien masuk dan keluar pada hari yang sama,
lama hari rawatnya adalah 1 hari.
Total dari lama hari rawat dapat diartikan sebagai jumlah hari rawat yang didapat pada
pasien, sampai pasien keluar atau meninggal. Rata-rata lama hari rawat adalah total dari
lama hari rawat pasien dalam satu periode tertentu dibagi dengan jumlah pasien yang
keluar pada periode yang sama. Sama seperti dengan BOR dan sensus, bayi baru lahir
juga dihitung terpisah dengan anak dan dewasa.

6. Resume Keperawatan
Jawab :

RESUME KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA :

NIM :

RUANGAN : I G D RSUD. ULIN BANJARMASIN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. M. R

Umur : 31 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Jln. Simpang Sei mesa RT 09 no. 31

Tgl,Jam Masuk RS :16 Desember 2008 Jam : 14.20 wita

Dx. Medis : Hernia Inguinalis

Definisi : Suatu tonjolan dari organ atas sebagian organ intraabdominal keluar
kavum abdomen melalui lokus minoris ( facial defect ) dinding
abdomen dan masih diliputi peritoneum.

II. DATA FOKUS

1. Keluhan utama : Ada benjolan dan nyeri dilipatan paha sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang : Sebelum masuk rumah sakit klien merasa sakit di ari-
arinya sejak tadi malam tanggal 15 desember 2008 ada benjolan seperti telur ayam,
akhirnya pada tanggal 16 desember 2008 klien dibawa kerumahs akit Ulin
Banjarmasin.

3. Riwayat penyakit dahulu :Klien dulu pernah mengalami penyakit seperti sekarang
ini dan didalam keluarga klien terdapat riwayat penyakit seperti yang dialami klien
yaitu ayah klien.

4. pemeriksaan fisik
5. Pemeriksaan TTV :

TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/menit

R : 20 x/menit

T :36 ° C

Kesadaran ; Compos Mentis GCS : E 4 V5 M6 ( 15 )

6.Inspeksi : klien tampak meringis kesakitan, , klien tampak

lesu, terdapat benjolan seperti telur ayam

7. Auskultasi :-
8. Perkusi :-
9. Palpasi : terdapat nyeri, skala nyeri 2 sedang
III. ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi

DS : Klien mengatakan bahwa kondisi hernia Nyeri akut
merasa ada benjolan dan terasa
nyeri pada paha dilipatan kiri

DO :

- Klien tampak meringis kesakitan

- Skala nyeri 2 ( sedang )

- Terdapat benjolan seperti telur

ayam

TTV:

TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/menit

R : 20 x/menit

S : 36 °C

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx. Keperawatan : Perubahan Rasa Nyaman ( Nyeri Akut ) Berhubungan Dengan

Kondisi Hernia

Tujuan : setelah dilakukan perawatan kebutuhan rasa nyaman klien dapat terpenuhi
Kriteria Hasil : - nyeri berkurang atau hilang

- Skala nyeri O

- Tidak ada benjolan lagi

Intervensi / Jam 14.30 WITA :

§ Kaji tanda-tanda vital

§ Kaji tingkat nyeri

§ Berikan posisi yang nyaman

§ Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan

Implementasi / Jam 14. 40 WITA :

§ Mengkaji TTV :

TD : 110/80 mmHg

R : 20 x/menit

N : 80 x/menit S : 36 °C

§ Mengkaji tingkat nyeri : skala nyeri 2 ( sedang )

§ Memberikan posisi yang nyaman bagi klien ( fleksi dan ekstensi kan kaki klien )

§ Berkolaborasi dalam pemberian obat-obatan :

- Asam mefenamat 500 mg

- Ranitidine 3x 1 tab

 EVALUASI / JAM 14.45 WITA :

S : Klien mengatakan kalau benjolan dan rasa nyeri dilipatan paha kirinya sudah hilang
O : - Klien tidak meringis kesakitan lagi

- Skala nyeri 0

- Benjolan lipatan sebelah paha kiri tidak ada ;lagi

A : Masalah teratasi

P : Intervensi diteruskan/dipertatahankan di rawat jalan.