RENCANA ASUHAN OLEH PPA

No. Dokumen No. Revisi Halaman :

½

Tgl. Terbit Ditetapkan

STANDAR Direktur RSUD Kab. Buton
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Ramli Code, M.M.Kes.
NIP. 19720116 2002 12 1 004

Pengertian Pemberi asuhan pasien adalah staf RS yang berhak memberikan rencana
asuhan pasien terkait perkembangan kondisi pasien setiap waktu
Tujuan Terciptanya proses asuhan yang berfokus pasien
Kebijakan Pelayanan berfokus pasien
Prosedur a. Staf RS yang berhak memberikan asuhan adalah :
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
 Bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien selama
seluruh waktu rawat inap.
 Melakukan review dan verifikasi terhadap rencana
asuhan pasien.
 Sebagai Team Leader rencana asuhan pasien.
2. Perawat
3. Ahli Gizi
4. Fisioterapi
5. Radiografer
6. Analis Laboratorium
7. Apoteker/Petugas Farmasi
b. Catat setiap perkembangan kondisi pasien sesuai dengan standart
profesi masing-masing.
c. Buat rencana asuhan pasien dalam bentuk SOAP berdasarkan hasil
assesmen
Unit Terkait 1. Staf Medis RSUD
2. Keperawatan
 TATA CARA PEMBERIAN
INSTRUKSI
No. Dokumen No. Revisi Halaman :
½
Tgl. Terbit Ditetapkan
STANDAR Direktur RSUD Kab. Buton
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Ramli Code, M.M.Kes.
NIP. 19720116 2002 12 1 004

Pengertian Inturuksi medis adalah segala bentuk tindakan, pemberian obat-obatan,

pemeriksaan laboratorium dan diaknostik imajing yang diperintahkan oleh
dokter yang merawat pasien atau bila diperlukan oleh dokter jaga
Tujuan Untuk memperjelas dan menyeragamkan tata cara pemberian intruksi yang
dapat dipertanggung jawabkan.
Kebijakan Kebijakan Direktur RSUD Kab. Buton Nomor : tentang sasaran
keselamatan pasien
Prosedur 1. Semua pemberian intruksi adalah tanggung jawab DPJP atau
Dokter jaga, jika dalam keadaan gawat darurat.
2. Setiap pemberian intruksi atau resep obat harus dilakukan secara
tertulis, kecuali dalam keaadaan gawat darurat dapat diberikan
intruksi kepada perawat atau dokter jaga melalui telepon
3. Untuk pasien baru yang belum diperiksa sendiri oleh DPJP, maka
pemberian intruksi melalui telepon hanya boleh diberikan
kepada dokter jaga yang memeriksa pasien tersebut.
4. Intruksi untuk pemerikasaan laboratorium dan diaknostik imajing
harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa
interpretasi, kecuali dalam keadaan khusus seperti di unit
darurat dan unit intensif
5. Inturuksi hanya diberikan oleh mereka yang kompeten dan
berwenang
6. Dokter jaga atau perawat yang menerima intruksi tersebut akan
menuliskannya direkam medis dan akan membacakannya ulang
untuk pengencakan ulang.
7. Catatan intruksi tersebut harus diparaf oleh DPJP pada keesokan
harinya.

Unit Terkait 1. INSTALASI GAWAT DARURAT

2. INSTALASI RAWAT INAP
 TINDAKAN KLINIS DAN
DIAGNOSTIK
No. Dokumen No. Revisi Halaman :

Tgl. Terbit Ditetapkan

STANDAR Direktur RSUD Kab. Buton
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Ramli Code, M.M.Kes.
NIP. 19720116 2002 12 1 004

Pengertian Pelayanan klinis dan Diagnostik adalah Prosedur yang mengatur

standar pelayanan Klinis di Puskesmas, dimana pengkajian pasien
dilakukan oleh tenaga yang memiliki komptensi dan sesuai dengan
standar profesi
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pelayanan Klinis dan Diagnostik di
RSUD Kabupaten Buton
Kebijakan
SK Direktur RSUD Kabupaten Buton Dasan Tapen Nomor:
Tentang “Tindakan Klinis dan Diagnostik’’

Referensi
Pedoman Tindakan Klinis dan Diagnostik
Prosedur
- Alat dan Bahan :
 Rekam Medis
- Langkah-langkah:
1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi
kebutuhan pasien
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar Profesi yang telah
ditetapkan
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dana tau meliputi:
 Data sosial yang meliputi: nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin, tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis, dan nomor kartu jaminan bila ada.
 Data ananmesis (data subyektif) yang mencakup keluhan utama
pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit sebelumnya,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dana tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data Obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign, hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu
dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajoan pasien
 Data Diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode
ICD X dana tau ICD IX terutama pada kasus 10 penyakit
terbanyak
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat dan cara
pemakaian obat
 Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi
yang diberikan kepada pasien.
 Paraf dan tanda tangan petugas.
 4. Petugas saling mengingatkan dokter apabila terjadi
ketidaklengkapan atau pengulanan dalam penulisan hasil kajian
awal rekam medis.
8. Semua tindakan didokumentasikan dalam rekam medis.

Diagram Alir
Melakukan kajian Melakukan
Mengidentifikasi
sesuai standar pencatatan hasil
kebutuhan
profesi kajian pada rekam
pasien
medis

Semua tindakan di
dokumentasiakn
dalam rekam medik
Petugas saling
mengingatkan dokter
bila terjadi
ketidaklengkapamdala
m penulisanhasil kajian

Unit Terkait Ruang poli BP Umum, Poli Anak, KIA, UGD