FORMULIR PERMOHONAN IZIN

Kepada
Yth. Bupati Buton
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di,-
Pasarwajo
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .... DARMAWATI..................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ....Dusun Ampera, Desa Dongkala, Kec. Pasarwajo,Kab. Buton........
Nama Perusahaan/KI0S : .... ‘’Kios Fadillah’’.............................................
Alamat Tempat Usaha : .... Jln Poros Pasarwajo Dsn. Ampera,DS.Dongkala, Kec.Pasarwajo.....
Luas Tempat Usaha : .... Panjang 08m x Lebar 08 m, Luas 64 m2 ...........................
Bidang Usaha : .... Jual Beli Sembako dan Barang Lainnya. ....
Modal Usaha : .... Rp. 15,000,000,- (Lima Belasa Juta Rupiah) .........................
No. Tlp/HP : .... 081241247096...................................................................
Izin yang dimohon : SITU/HO SIUP TDP SIUJK SIUI/TDI SITPP-MB

Dengan ini kami mengajukan permohonan Baru/Perluasan/Perubahan Nama/Perpanjangan*)

Surat Izin Kepada Bapak Bupati Buton, untuk kegiatan usaha kami.
Untuk melengkapi permohonan tesebut, dengan ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai
dengan syarat-syarat serta petunjuk untuk mengajukan permohonan, antara lain :
A. Syarat Adminstrasi :
1. Foto Copi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
2. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 5 (lima) lembar.
3. Pas foto warna ukuran 3 x 4, sebanyak 5 (lima) lembar.
4. Bukti Pajak Reklame dari Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Buton.
5. Rekomendasi dari Kelurahan/Desa yang diketahui Camat setempat.
6. Surat pernyataan tidak keberatan dari warga Masyarakat (Tetangga) diketahui oleh Lurah /
Camat bagi tempat usaha yang diwajibkan.
7. Surat kepemilikan tempat Usaha (foto copy, Serifikat, IMB, Bukti Pelunasan PBB).
8. Surat perjanjian sewa menyewa (bagi yang menyewa tempat usaha).
9. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan Hukum.
10. Bagi Perpanjangan menyertakan Izin lamanya dan Foto Copy SITU/HO.
11. Foto Copy NPWP.
12. Foto Copy SBU.
B. Syarat Teknis :
1. Izin Prinsip untuk SPBU,APMS.
2. Izin Lingkungan dilampirkan dengan (Dokumen AMDAL,UPL/UKL dan atau SPPL) bagi tempat
usaha yang diwajibkan.
3. Ijazah Tenaga Teknis bagi tempat usaha yang diwajibkan. (Ijazah Apoteker/Ass. Apoteker dll)
4. Foto Copy Kartu Tanda Pangkalan dari Pertamina untuk usaha Pangkalan Minyak Tanah.
5. Surat Rekomendasi dari Muspika (Camat,Kapolsek,Danramil) untuk Usaha Minuman
Beralkohol.
6. Rekomendasi dari Instansi Teknis.
Demikian Permohonan ini kami ajukan serta data-data yang kami sampaikan adalah sesuai
dengan kondisi yang sebenar-benarnya, untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan yang
ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai pertanggungjawaban kami.
Atas Perkenaannya kami Ucapkan Terima Kasih.
Pasarwajo, ........................... 2018
Pemohon,

(................................)