“Hemoroid berkaitan dengan peningkatan risiko penyakit oklusi arteri

perifer: Sebuah studi kohort nasional”

a, b, * c
Wei-Syun Hu , Cheng-Li Lin

a School of Medicine, College of Medicine, China Medical University, Taichung, Taiwan


b Division of Cardiovascular Medicine, Department of Medicine, China Medical University

Hospital, Taichung, Taiwan

c Management Office for Health Data, China Medical University Hospital, Taichung, Taiwan

Abstrak

Latar belakang: Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi hubungan antara hemoroid
dan risiko insiden penyakit arteri perifer insidental (PAOD).
Metode: Dengan menggunakan Basis Data Asuransi Kesehatan Longitudinal Taiwan
2000, kami membandingkan risiko kejadian PAOD antara kohor hemoroid dan kohort
non-hemoroid. Kedua kohort ini diikuti dari tanggal indeks sampai tanggal didiagnosis
PAOD, berdasarkan penarikan dari program Asuransi Kesehatan Nasional, atau akhir
2011.
Hasil: Periode tindak lanjut rata-rata adalah 6,82 (standar deviasi [SD], 3,22) dan 6,70
(SD, 3,23) tahun antar kelompok hemoroid dan non-hemoroid. Plot analisis
KaplaneMeier menunjukkan bahwa, pada akhir periode tindak lanjut 12 tahun, kejadian
kumulatif PAOD secara signifikan lebih tinggi untuk kelompok hemoroid daripada untuk
kelompok non-hemoroid (uji log-rank: p <0,001 ).
Kesimpulan: Risiko PAOD yang meningkat secara signifikan pada pasien dengan
hemoroid ditemukan dalam penelitian kohort nasional ini.

Pendahuluan

Hemoroid, yang bervariasi secara klinis dari tanpa gejala hingga manifestasi
perdarahan, prolaps, dan trombosis, menjadi beban medis yang sangat besar di seluruh
dunia. Beberapa teori telah diajukan untuk pengembangan hemoroid; di antara mereka,
peradangan adalah salah satu proses patogen yang telah mendapat perhatian baru-baru
ini.
Penyakit oklusi arteri perifer (PAOD) adalah salah satu penyebab utama
mortalitas di seluruh dunia. Pasien dengan PAOD biasanya tidak menunjukkan gejala dan
mudah diabaikan. Faktor risiko pengembangan PAOD telah ditetapkan dengan baik
dalam penyelidikan sebelumnya.
Matrix metalloproteinases (MMPs), pemain kunci dalam patogenesis PAOD,
baru-baru ini dilaporkan berhubungan dengan perkembangan hemoroid. Namun, belum
ada penelitian yang membahas hubungan antara hemoroid dan risiko insiden PAOD.
Oleh karena itu, penelitian ini dirancang untuk mengevaluasi hubungan antara hemoroid
dan risiko PAOD berikutnya menggunakan database berbasis populasi nasional.
Metode

Sumber data

Sebuah studi kohort retrospektif berbasis populasi nasional dilakukan dengan

menggunakan Database Asuransi Kesehatan Longitudinal Taiwan 2000 (LHID2000).
LHID2000 terdiri dari satu juta penerima sampel secara acak yang terdaftar dalam
program Asuransi Kesehatan Nasional (NHI), yang mengumpulkan semua catatan
tentang individu ini dari tahun 1996 hingga 2011. Program NHI mencakup informasi
medis lengkap lebih dari 23,74 juta penduduk Taiwan , dengan tingkat cakupan lebih dari
99% .19 Program NHI dan LHID2000 telah dijelaskan secara rinci sebelumnya. Nomor
identifikasi pasien telah diacak untuk melindungi privasi warga yang diasuransikan
sebelum merilis LHID2000. Diagnosis penyakit diidentifikasi dan diberi kode
menggunakan Klasifikasi Penyakit Internasional, Revisi ke-9, Modifikasi Klinis (ICD-9-
CM). Dewan Peninjau Etik Universitas Kedokteran dan Rumah Sakit China di Taiwan
menyetujui penelitian ini (CMUH-104-REC2-115).

Sample

Subjek dengan hemoroid (ICD-9-CM kode 455) yang baru didiagnosis dari
Januari 2000 hingga Desember 2010 dimasukkan dalam kelompok hemoroid. Tanggal
pertama hemoroid didiagnosis didefinisikan sebagai tanggal masuknya. Kami
mengecualikan pasien dengan riwayat PAOD (ICD-9-CM kode 440.2, 440.3, 440.8,
440.9, 443, 444.22, 444.8, 447.8, dan 447.9) sebelum tanggal masuk atau mereka yang
berusia <20 tahun. Kohort non-hemoroid diidentifikasi dari LHID2000 selama periode
yang sama 2000e2010, dengan kriteria eksklusi mirip dengan kohort hemoroid. Pasien
dalam kohort hemoroid dan non-hemoroid dipilih dengan pencocokan frekuensi 1: 1
berdasarkan jenis kelamin, usia (setiap rentang 5 tahun), tahun indeks, dan komoditas
diabetes (ICD-9-CM kode 250), hipertensi (ICD-9-CM kode 401e405), hiperlipidemia
(ICD-9-CM kode 272), penyakit paru obstruktif kronik (COPD) (ICD-9-CM kode 491,
492, dan 496), gagal jantung (ICD-9 -CM kode 428), penyakit jantung koroner (CAD)
(kode ICD-9-CM 410e414), stroke (kode ICD-9-CM 430e438), dan asma (kode ICD-9-
CM 493). Komorbiditas yang didiagnosis sebelum akhir penelitian dimasukkan untuk
penyesuaian. Kedua kohort ini ditindaklanjuti dari tanggal indeks sampai tanggal
diagnosis PAOD, penarikan dari program NHI, atau database berakhir (31 Desember
2011), mana yang lebih dulu.

Analisis statistik

Distribusi variabel demografis, termasuk jenis kelamin, usia, dan komorbiditas

dibandingkan antara kelompok hemoroid dan non-hemoroid. Variabel kategorikal
dianalisis menggunakan uji chi-square, dan variabel kontinu dari karakteristik awal
kohort ini dianalisis menggunakan uji-t Student. Untuk menilai perbedaan kejadian
kumulatif PAOD antara kohort hemoroid dan non-hemoroid, kami menerapkan analisis
KaplaneMeier dan uji log-rank. Kami menghitung tingkat kepadatan kejadian (per 1000
orang-tahun) PAOD untuk setiap kelompok. Model hazard proporsional Cox digunakan
untuk menilai risiko PAOD antara kohort hemoroid dan non-hemoroid. Jenis kelamin,
usia, dan komorbiditas diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, PPOK, gagal jantung, CAD,
stroke, dan asma dimasukkan dalam model multivariabel untuk penyesuaian. Kami
memperkirakan rasio bahaya (HR) dan interval kepercayaan 95% (CI) menggunakan
model Cox. Kami melakukan semua analisis statistik menggunakan SAS 9.4 (SAS
Institute Inc, Cary, NC, USA), dengan p <0,05 dalam tes dua sisi dianggap signifikan.

Hasil

Pasien studi yang memenuhi syarat termasuk 37.992 pasien dengan hemoroid dan
37.992 pasien tanpa hemoroid (Tabel 1). Tidak ada perbedaan signifikan mengenai
distribusi jenis kelamin, usia, dan komorbiditas antara pasangan hemoroid dan non-
hemoroid yang ditemukan. Laki-laki mewakili sebagian besar kohort penelitian (54,3%
vs 54,2%); kebanyakan orang berusia kurang dari 50 tahun (60,5% vs 60,5%). Usia rata-
rata pasien dalam kelompok hemoroid dan non-hemoroid adalah 47,2 (standar deviasi
[SD], 15,8) dan 47,0 (SD, 16,2) tahun, masing-masing.

Tabel 1 Karakteristik demografi dan komorbiditas pada pasien dengan dan tanpa
hemoroid.
Periode tindak lanjut rata-rata adalah 6,82 (SD, 3,22) dan 6,70 (SD, 3,23) tahun masing-
masing dalam kelompok hemoroid dan non-hemoroid. Alur analisis Kaplan Meier
menunjukkan bahwa, akhir periode tindak lanjut 12 tahun, insidensi kumulatif PAOD
secara signifikan lebih tinggi untuk kelompok hemoroid daripada untuk kelompok non-
hemoroid (uji log-rank: p <0,001).(gambar 1)
Tingkat kepadatan insiden spesifik, jenis kelamin, usia, dan komorbiditas spesifik
dan SDM dari kedua kohort ini ditunjukkan pada Tabel 2. Tingkat insiden keseluruhan
PAOD secara signifikan lebih tinggi pada kohort hemoroid daripada pada kohort non-
hemoroid (3,61). vs 2,88 per 1000 orang-tahun) dengan rasio hazard yang. disesuaikan
(aHR) sebesar 1,25 (95% CI, 1,14e1,38). Risiko PAOD untuk hemoroid relatif terhadap
kohort non-hemoroid secara signifikan lebih tinggi pada kedua wanita (aHR 1.27; 95%
CI, 1.10e1.47) dan pria (aHR 1.24; 95% CI, 1.08e1.41). Insiden PAOD meningkat
dengan usia pada kedua kohort, dan aHR spesifik usia PAOD untuk hemoroid relatif
terhadap kohort non-hemoroid secara signifikan lebih tinggi untuk selang berumur 50e64
tahun (aHR 1.22; 95% CI, 1.03e1.45) dan S65 tahun (aHR 1.32; 95% CI, 1.15e1.53).
Risiko PAOD untuk hemoroid relatif terhadap kohort non-hemoroid secara signifikan
lebih tinggi bagi mereka yang tidak memiliki komorbiditas (aHR 1,62; 95% CI,
1,15e2,27) dan dengan komorbiditas (aHR 1.22; 95% CI, 1.11e1.35 ). Hasil dari model
regresi bahaya proporsional Cox univariabel dan multivariabel untuk menganalisis risiko
variabel yang berkontribusi terhadap PAOD ditunjukkan pada Tabel 3. AHR PAOD
meningkat 1,04 kali lipat (95% CI, 1,04e1,05) dengan usia (per tahun) ). Risiko PAOD
lebih besar pada pasien dengan komorbiditas, yaitu diabetes (aHR 1,40; 95% CI,
1,25e1.57), hipertensi (aHR 1,73; 95% CI, 1,51e1.98), hiperlipidemia (aHR 1,12; 95 %
CI, 1.01e1.25), dan CAD (aHR 1.46; 95% CI, 1.30e1.63).
Gambar. 1. Kurva insiden kumulatif penyakit arteri perifer oklusif (PAOD) untuk
pasien dengan dan tanpa hemoroid.
Tabel 2.
Perbandingan kejadian dan rasio bahaya penyakit oklusi arteri perifer
dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin, usia, dan komorbiditas antara pasien
dengan dan tanpa hemoroid.

Tabel 3 Rasio bahaya penyakit oklusi arteri perifer dalam hubungannya dengan
jenis kelamin, usia, dan komorbiditas dalam model regresi Cox univariabel dan
multivariabel.
Diskusi

Sejauh pengetahuan kami, penelitian ini adalah yang pertama untuk

mengidentifikasi hubungan antara hemoroid dan risiko insiden PAOD. Setelah
penyesuaian usia, jenis kelamin, dan komorbiditas, pasien dengan hemoroid signifikan
lebih tinggi beresiko terkena penyakit PAOD.
Kekuatan dari penyelidikan kami adalah bahwa hal itu didasarkan pada dataset
populasi nasional dengan jumlah peserta yang cukup yang ditindaklanjuti untuk waktu
yang sangat lama untuk memungkinkan analisis yang signifikan. Risiko PAOD sangat
meyakinkan.
Dalam penelitian ini, pria mewakili mayoritas pasien hemoroid (54,3%), dan usia
rata-rata pasien dengan hemoroid adalah 47,2 tahun. Temuan kami dapat dibandingkan
dengan investigasi sebelumnya, lebih lanjut memverifikasi keandalan Database Nasional
Penelitian Asuransi Kesehatan data kelompok kohort. Dalam penelitian ini, kami
menemukan bahwa pasien hemoroid memiliki 25% peningkatan risiko perkembangan
PAOD setelah penyesuaian usia, jenis kelamin, dan komorbiditas medis lainnya. Selain
itu, risiko mengembangkan PAOD untuk kohort hemoroid relatif terhadap kohort non-
hemoroid secara signifikan lebih tinggi pada subkelompok pasien yang lebih tua dan
mereka yang tidak memiliki komorbiditas, lebih lanjut menyiratkan bahwa hubungan
antara hemoroid dan risiko kejadian PAOD mungkin tidak terkait dengan yang mendasari
komorbiditas. Lebih banyak penelitian wajib untuk membuktikan temuan kami.
Analisis subkelompok dilakukan untuk mengevaluasi dampak hemoroid dan
komorbiditas medis masing-masing terhadap perkembangan PAOD. Temuan kami
kompatibel dengan pengetahuan saat ini bahwa risiko mengembangkan PAOD lebih
tinggi di antara pasien dengan diabetes, hipertensi, dan CAD. Meskipun dampak
hemoroid pada pengembangan PAOD tidak setinggi untuk faktor risiko terkait PAOD
konvensional. hemoroid masih memberikan peningkatan risiko PAOD yang signifikan,
dengan terus meningkat selama periode tindak lanjut 12 tahun, setelah meminimalkan
faktor perancu. Studi skala besar lebih lanjut untuk mengeksplorasi hubungan antara
hemoroid dan risiko PAOD berikutnya bermanfaat.
Beberapa faktor yang mungkin menjelaskan risiko PAOD yang lebih tinggi di
antara pasien dengan hemoroid. Pertama, peran peradangan, yang telah mapan sebagai
pemicu utama kejadian aterosklerotik akut, dalam pengembangan hemoroid baru-baru ini
mendapatkan perhatian yang meningkat. Kedua, pasien dengan hemoroid cenderung
menjalani gaya hidup yang menetap dan menjadi gemuk, faktor-faktor yang sangat terkait
dengan perkembangan PAOD. Investigasi lebih lanjut diperlukan untuk memverifikasi
peran PAOD dalam hemoroid dan untuk mengeksplorasi mekanisme yang mendasarinya.

Keterbatasan

Pertama, diagnosis penyakit diidentifikasi dan dikodekan menggunakan ICD-9-

CM, dan tingkat keparahan dan klasifikasi hemoroid, PAOD, dan komorbiditas medis
lainnya tidak dapat diperoleh melalui LHID2000. Kedua, kami tidak dapat mengambil
informasi terperinci mengenai riwayat keluarga PAOD, merokok, obesitas, dan aktivitas
fisik dari LHID2000. Akhirnya, penelitian ini adalah studi kohort retrospektif, dengan
keterbatasan metodologis tertentu.

Kesimpulan

Sebagai kesimpulan, peningkatan risiko PAOD secara signifikan pada pasien

dengan hemoroid ditemukan dalam penelitian kohort nasional ini. Penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk mengkonfirmasi signifikansi klinis dari temuan kami dan untuk
mengeksplorasi mekanisme yang mendasarinya

Konflik kepentingan

Tidak ada yang menyatakan.

Ucapan Terima Kasih

Penelitian ini didukung sebagian oleh Percobaan Klinis dan Pusat Penelitian
Unggulan Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan Taiwan (MOHW105-TDU-B-212-
133019), Rumah Sakit Universitas Kedokteran China, Proyek Biosignature Biobank
Stroke Academia Sinica Taiwan (BM10501010037) , Konsorsium Uji Coba Klinis Stroke
NRPB (PALING 104-2325-B-039-005), Yayasan Tseng-Lien Lin, Taichung, Taiwan,
Yayasan Penyakit Otak Taiwan, Taipei, Taiwan, dan Dana Peringatan Katsuzo dan Kiyo
Aoshima, Jepang.

Referensi

1. Sun Z, Migaly J. Review of hemorrhoid disease: presentation and management. Clin

Colon Rectal Surg. 2016;29:22e29. 

2. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, et al. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int
J Colorectal Dis. 2012;27:215e220. 

3. Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States part I: overall
and upper gastrointestinal diseases. Gastroenterology. 2009;136: 376e386. 

4. Halverson A. Hemorrhoids. Clin Colon Rectal Surg. 2007 May;20(2):77e85. 

5. SerraR,GallelliL,GrandeR,etal.Hemorrhoidsandmatrixmetalloproteinases: a
multicenter study on the predictive role of biomarkers. Surgery. 2016

Feb;159(2):487e494. 

6. Azeemuddin M, Viswanatha GL, Rafiq M, et al. An improved experimental model of
hemorrhoids in rats: evaluation of antihemorrhoidal activity of an herbal formulation.
ISRN Pharmacol. 2014 Mar 11;2014:530931.
7. Hirsch AT, Duval S. The global pandemic of peripheral artery disease. Lancet. 2013
Oct 19;382(9901):1312e1314.
8. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et al. Comparison of global estimates of preva- lence
and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a sys- tematic review
and analysis. Lancet. 2013 Oct 19;382(9901):1329e1340.
9. Olin JW, Sealove BA. Peripheral artery disease: current insight into the disease and
its diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010 Jul;85(7):678e692.
10. Shammas NW. Epidemiology, classification, and modifiable risk factors of pe-
ripheral arterial disease. Vasc Health Risk Manag. 2007;3(2):229e234.
11. Chang NT, Chan CL, Lu YT, et al. Invasively-treated incidence of lower extremity
peripheral arterial disease and associated factors in Taiwan: 2000-2011 nationwide
hospitalized data analysis. BMC Public Health. 2013 Dec 1;13:1107.
12. aff MR, Cahill KE, Yu AP, Birnbaum HG, Engelhart LM. Clinical outcomes and
medical care costs among medicare beneficiaries receiving therapy for pe- ripheral
arterial disease. Ann Vasc Surg. 2010 Jul;24(5):577e587.
13. Joosten MM, Pai JK, Bertoia ML, et al. Associations between conventional car-
diovascular risk factors and risk of peripheral artery disease in men. JAMA. 2012 Oct
24;308(16):1660e1667.
14. Wassel CL, Loomba R, Ix JH, Allison MA, Denenberg JO, Criqui MH. Family
history of peripheral artery disease is associated with prevalence and severity of
peripheral artery disease: the San Diego population study. J Am Coll Cardiol. 2011
Sep 20;58(13):1386e1392.
15. Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial dis- ease
in the United States: results from the National Health and Nutrition Ex- amination
Survey, 1999-2000. Circulation. 2004 Aug 10;110(6):738e743.
16. de Franciscis S, Serra R. Matrix metalloproteinases and endothelial dysfunc- tion: the
search for new prognostic markers and for new therapeutic targets for vascular wall
imbalance. Thromb Res. 2015 Jul;136(1):5e6.
17. GiagtzidisI,KarkosC,PitouliasG,PapazoglouK.Matrixmetalloproteinasesand
peripheral arterial disease. Int Angiol. 2015 Jun;34(3):195e201.
18. ignorelli SS, Fiore V, Malaponte G. Inflammation and peripheral arterial dis- ease:
the value of circulating biomarkers (Review). Int J Mol Med. 2014
Apr;33(4):777e783.
19. Database NHIR. Taiwan, http://nhird.nhri.org.tw/en/index.html (cited in 2015).
20. Wu SH, Chuang E, Chuang TY, et al. A nationwide population-based cohort study of
migraine and organic-psychogenic erectile dysfunction. Medicine Baltimore). 2016
Mar;95(10):e3065.
21.
21. LinJC,LinCS,HsuCW,LinCL,KaoCH.AssociationbetweenParkinson'sdisease
and inflammatory bowel disease: a nationwide Taiwanese retrospective cohort
study. Inflamm Bowel Dis. 2016 May;22(5):1049e1055.
22. Peery AF, Sandler RS, Galanko JA, et al. Risk factors for hemorrhoids on
screening colonoscopy. PLoS One. 2015;10:e0139100.
23. Lee JH, Kim HE, Kang JH, Shin JY, Song YM. Factors associated with hemor-
rhoids in korean adults: korean national health and nutrition examination
survey. Korean J Fam Med. 2014;35:227e236.
24. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical manage-
ment. World J Gastroenterol. 2012;18:2009e2017.

25. Brevetti G, Schiano V, Chiariello M. Endothelial dysfunction: a key to the
pathophysiology and natural history of peripheral arterial disease? Athero-
sclerosis. 2008 Mar;197(1):1e11.
26. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation.
2002 Mar 5;105(9):1135e1143.

27. Ross R. Atherosclerosisean inflammatory disease. N Engl J Med. 1999 Jan