KUESIONER

PENGKAJIAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

KABUPATEN : TIMOR TENGAH UTARA
KECAMATAN : MIOMAFFO BARAT
PUSKESMAS : EBAN

Pendidikan
Umur Jlh Anak Persalinan di Bayi diberi Menimbang
No Nama KK Nama Responden Status
( Tahun ) dlm KK
tolong oleh Asi Bayi dan
Nakes Ekslusif Balita
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 KUESIONER
IAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
DESA :
RT/RW :

INDIKATOR
MenggunakanMencuci tanganMenggunakan Berantas Makan Buah Melakukan Tidak Konsumsi Tiidur
Jlh
air bersih dengan air bersihJamban sehat jentik dan Sayur aktifitas fisik merokok Garam Pakai
dan sabun dirumah setiap hari setiap hari dalam rumah Iodium kulambu
 CHECK LIST
PENGKAJIAN PHBS Tk. INSTITUSI PENDIDIKAN

KABUPATEN : TIMOR TENGAH UTARA

KECAMATAN : MIOMAFFO BARAT
PUSKESMAS : EBAN
NAMA SEKOLAH :………………………………….

NO INDIKATOR Ya Tidak
1 Tersedia Jamban Bersih
2 Tersedia Air Bersih
3 Lingkungan Sekolah Bersih
4 Terdapat Ruang UKS
5 Tersedia Dana Sehat
6 > 60 % Siswa Kuku Bersih dan Sehat
7 Siswa Tidak Merokok
8 Siswa Menjadi Dokter Kecil
9 > 60% Siswa Makan Pagi
10 > 60% Siswa Mandi dan Gosok Gigi secara Teratur