ASUHAN KEPERAWATAN PADA

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….……………………

…………………………………………………………………

NAMA : ……………...............
NIM : ……...........................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien dengan ………………………………………………….

………………………………………………………………………………………

telah dilaksanakan pada tanggal ……………………………....................…............

di ……………………………………………………………………………………….

..........................………, ……………..

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

( …………..........………… ) ( …............………………. )

Kepala Ruangan ,

( ………………………………… )
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

1. Identitas

Nama klien :……………… Nama klien : ………...

Umur :……………… Umur : ………...
Pekerjaan : ……………... Pekerjaan : ………...
Pendidikan :……………… Pendidikan : ………...
Agama : ……………... Agama : ………...
Suku : ……………... Suku : ………...
Alamat : ……………... Alamat : ………..
Status perkawianan : …………….. Status perkawianan : ………..
Bahasa yang digunakan : …………….. Bahasa yang digunakan : ………...
Status obstetrik : ………………..

2. Keluhan utama :
………………………………………………......................................................

3. Riwayat-riwayat :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan mencari pertolongan : …………………………………………..
....................................................................
Keluhan yang dirasakan : …………………………………………..

Persepsi terhadap kesehatan

: …………………………………………..
Upaya yang sudah
dilakukan : …………………………………………..

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa kecil : …………………………………………
Imunisasi : …………………………………………
Riwayat MRS : …………………………………………
..................................................................
Kapan : …………………………………………
Penyebab : …………………………………………
Lama : …………………………………………
Pengobatan : …………………………………………
Upaya yang dilakukan bila
sakit : ...............................................................
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit keluarga yang
mempengaruhi kehamilan :
Penyakit kardiovaskuler : ..................................................................
Penyakit ginjal : ..................................................................
Kelainan darah : ..................................................................
Gangguan mental : .................................................................
Penyakit endokrin : ..................................................................
Kelainan kongenital : .................................................................
TBC : .................................................................
Preeklampsia/eklampsia : .................................................................
Penyebab meninggalnya
anggota keluarga : .................................................................
Keturunan kehamilan kembar
: .................................................................
d. Riwayat Obstetri
1) Riwayat obstetric yang lalu
Jumlah anak : …………………………………………………
Jenis kelamin anak : …………………………………………………
..............................................................................
Tempat persalinan : …………………………………………………
Penolong : …………………………………………………
persalinan ..............................................................................
Tanggal : …………………………………………………
persalinan ..............................................................................
Kehamilan : …………………………………………………
direncanakan/tidak ..............................................................................
Komplikasi : …………………………………………………
selama kehamilan ..............................................................................
Kompliksai : …………………………………………………
selama nifas ..............................................................................
Jenis persalinan
Spontan : …………………………………………………
pervaginam : …………………………………………………
Forceps : ………………………………………………..
Vakum : …………………………………………………
Oksitosin drip : …………………………………………………
Section caesaria : …………………………………………………
Pengobatan
selama :
Kehamilan : …………………………………………………
Persalinan : ………………………………………………..
nifas : …………………………………………………
Alasan diberi
pengobatan : ………………………………………………..

Riwayat ANC
Tempat : …………………………………………………
 Pemeriksa : …………………………………………………
Keteraturan : …………………………………………………
Imunisasi : ………………………………………………..
2) Riwayat kehamilan sekarang
Kehamilan keberapa : ……………………………………………
Menstruasi terakhir : ……………………………………………
Keluhan perdarahan,
nyeri, spotting sejak
menstruasi teakhir : ……………………………………………
Persepsi klien tentang
mulainya kehamilan : ……………………………………………
Kehamilan
direncanakan/tidak : ……………………………………………
Test kehamilan : ……………………………………………
Keluhan lain selama
kehamilan : ……………………………………………

e. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi
Menarche : ……………………………………………..
Siklus : ……………………………………………..
Teratur/tidak teratur : ……………………………………………..
Lama : ……………………………………………..
Banyaknya : ……………………………………………..
Keluhan selama
menstruasi : ……………………………………………..
HPHT : ……………………………………………..

2) Riwayat seksual
 Hubungan kasih saying diantara anggota keluarga : ...............

 Pola hubungan sexual (frekuensi, lama, jumlah pasangan seksual) :

............................................................................................
 Kepuasan selama melakukan hubungan seksual : ...............

 Keyidaknyaman selama hubungan seksual : .......................

 Alat dan obat yang digunakan dalam melakukan hubungan

seksual:...........................................................................
 Penyakit yang muncul akibat hubungan seksual :...............

3) Riwayat kontrasepsi
Alat kontrasepsi yang digunakan : …………………………...
Lama menggunakan : …………………………...
Masalah yang timbul karena kontrasepsi : ...........................................
Waktu terakhir menggunakan kontrasepsi : ...........................................
Alasan berhenti menggunakan
kontrasepsi : ...........................................
Jumlah anak yang diharapkan : ...........................................
 4) Riwayat penyakit kandungan
 Infeksi saluran reproduksi yang pernah dialami : ………………
 Pembedahan payudara dan saluran reproduksi yang pernah dialami :
………………………………………………………………………
 Pemeriksaan pap smear terakhir : ………………………………
 Masalah yang timbul dari hasil pap smear : ……………………

4. Pengkajian Gaya Hidup/Kebiasaan

a. Nutrisi
Frekuensi makan : ……………………………………………….
Komposisi/jenis makanan : ………………………………………………
Jumlah makanan : ……………………………………………….
Alergi makanan : ……………………………………………….
Budaya
makanan/pantangan : ………………………………………………
b. Merokok
Jumlah perhari : ……………………………………………….
Mulai mengkonsumsi
rokok : ……………………………………………….
Jenis rokok : ……………………………………………….
c. Penggunaan alcohol/obat terlarang
Jumlah konsumsi alcohol : ……………………………………………….
Sejak kapan/lamanya : ……………………………………………….
d. Konsumsi kaffein
Jumlah konsumsi
kaffein/hari : ……………………………………………….
Sejak kapan/lamanya : ……………………………………………….
e. Aktifitas /istirahat
Kegiatan fisik dalam
sehari : ……………………………………………….
Jumlah waktu
istirahat/tidur : ……………………………………………….
Masalah yang timbul saat
melakukan
aktivitas/istirahat : ……………………………………………….
f. Eliminasi
Kebiasaan BAB/BAK : ……………………………………………….
Keluhan yang
berhubungan dengan
eliminasi :
Oliguria : ……………………………………………….
Konstipasi/diare : ……………………………………………….
Nyeri waktu BAK : ……………………………………………….
5. Pengkajian Psikososial Kultural dan Spiritual
a. Status psikologi dan perkembangan
 Perasaan ambivalen, kecemasan, kegembiraan selama kehamilan :
..................................................................................................................
 Perubahan peran menjadi orangtua : .......................................................

 Upaya mengatasi stress : ........................................................................

 b. Social ekonomi
 Support system : ………………………………………………………

 Peran masing-masing anggota keluarga yang mempengaruhi kehamilan :

…………………………………………………………………………
 Kebutuhan tentang pendidikan kesehatan selama kehamilan :
.................................................................................................................
 Sumber penghasilan keluarga : ..............................................................

 Pengeluargan ekonomi selama sebulan : ...............................................

 Kondisi tempat tinggal : .........................................................................

Adanya paparan zat kimia yang mempengaruhi kehamilan :

.................................................................................................................
 Sarana transportasi dan komunikasi yang digunakan :
.................................................................................................................
c. Budaya
 Nilai budaya yang diyakini berkaitan dengan kehamilan (makanan, aktivitas,
pakaian, seksual) : ………………………........

 Budaya penggunaan fasilitas kesehatan : ……………………………..

d. Spiritual
 Harapan terhadap kehamilan : …………………………………………

 Keyakinan terhadap sumber kekuatan : ………………………………

 Praktek keagamaan yang dilakukan: …………………………………

 Larangan agama yang berkaitan dengan kehamilan: ............................

6. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
Keadaam umum : ……………………………………………………
TB : ……………………………………………………
BB sebelum hamil :
BB saat hamil :
Peningkatan BB :
IMT ibu :
Status nutris ibu :
Penggunaan alat
Bantu : ……………………………………………………
Status emosional : ………………………………………………………
Kesadaran : ………………………………………………………
Tekanan darah : ………………………………………………………
Nadi : ……………………………………………………….
Pernapasan : ………………………………………………………
suhu : ……………………………………………………….
b. Kulit dan kuku
Kebersihan kulit : ……………………………………………………
Warna kulit : ……………………………………………………
Tekstur kulit : ……………………………………………………
Elastisitas kulit : ……………………………………………………
Warna kuku : ……………………………………………………
c. Kepala dan muka
Kebersihan kulit
kepala : ……………………………………………………….
Warna rambut : ……………………………………………………….
Tekstur rambut : ……………………………………………………….
Jumlah dan
distribusi rambut : ……………………………………………………….
Kekuatan akar
rambut : ……………………………………………………….
Bruit arteri
temporalis : ……………………………………………………….
Warna kulit muka : ……………………………………………………….
Lesi/acne : ……………………………………………………….
Cloasma
gravidarum : ……………………………………………………….

d. Telinga
Warna daun telinga : ……………………………………………………
Kebersihan : ……………………………………………………
Lesi/bengkak/serumen : ……………………………………………………
Nyeri tekan : ……………………………………………………
Tinnitus : ……………………………………………………
Perubahan
pendengaran selama
kehamilan : ……………………………………………………

e. Mata
Alis mata : bentuk
dan distribusinya : ……………………………………………………….
Bentuk bola mata : ……………………………………………………….
Double vision : ……………………………………………………….
Adanya ptosis : ……………………………………………………….
Warna : ……………………………………………………….
konjungtiva : ……………………………………………………….
Sclera : ……………………………………………………….
Edema pada
palpebra : ……………………………………………………….

f. Hidung dan sinus

Kemerahan pada membrane
mukosa hidung : ………………………………………
Perubahan sensasi penciuman : ……………………………………….
Nyeri tekan pada sinus : ……………………………………….
 Tenderness : ………………………………………

g. Mulut, gigi dan tenggorokan

Mukosa bibir : ………………………………………..
Eritema dan lesi pada bibir : ………………………………………..
Pembengkakan/perdarahan
gusi : ………………………………………..
Kesulitan menelan : ………………………………………..
Kebersihan gigi : ………………………………………..
Karies gigi : ………………………………………..

h. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : …………………………………………..
Distensi vena jugularis : …………………………………………..

i. Kelenjar lymfe
Pembesaran kelenjar lymfe : …………………………………………..

j. Payudara
Kebersihan : ……………………………………………………….
Bentuk
payudara : ……………………………………………………….
Penonjolan
putting susu : ……………………………………………………….
Areola mammae
: ……………………………………………………….
Kelenjar
Montgomery : ……………………………………………………….
Adanya masa : ……………………………………………………….
Pengeluaran
kolostrum : ……………………………………………………….

k. Jantung
Denyut jantung : ……………………………………………………….
Suara jantung : ……………………………………………………….
Batas-batas
jantung : ……………………………………………………….

l. Paru
Irama : ……………………………………………
Pergerakan diafragma dan
pengembangan paru : ……………………………………………
Suara paru : ……………………………………………
m. Punggung
 Bentuk tulang belakang (scoliosis, lordosis, kiposis) : ………………..
 Nyeri tulang belakang/pinggang : ……………………………………..
n. Abdomen
1) Inspeksi
Adanya striae
gravidarum : ………………………………………………
Linea alba/linea
nigra : ………………………………………………
Jaringan
parut/bekas operasi : ……………………………………………….
Bentuk perut : ………………………………………………
2) Palpasi
Leopold I : …………………………………………………
Leopold II : …………………………………………………..
Leopold III : ………………………………………………….
Leopold IV : ………………………………………………….
Panjang TFU –
simfisis TBJ
Merasakan
gerakan janin : …………………………………………………..
His :
Adanya Braxton : …………………………………………………..
hicks : …………………………………………………
Frekuensi his : ………………………………………………….
Kekuatan : …………………………………………………
Lama
relaksasi : ………………………………………………….

3) Auskultasi
DJJ :
Punctum
maksimum : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Frekuensi : …………………………………………………
Tertur atau tidak : …………………………………………………
Peristaltic usus : …………………………………………………

o. Perineum dan vagina

Bentuk perineum : ………………………………………………

Pengeluaran
pervaginam,gatal, bau : ………………………………………………
Perubahan warna vulva : ………………………………………………
Varises, edema, lesi : ………………………………………………

p. Rectum
Adanya hemorrhoid : ………………………………………………………

q. ekstremitas
 Warna kulit : ……………………………………
Edema : ……………………………………
Lesi : ……………………………………
Varises : ……………………………………
Refleks patella : ……………………………………
Pergerakan/gangguan pergerakan : ……………………………………

7. Pemeriksaan panggul : …………………………………………………………

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Test kehamilan : ……………………………………………………….
Hb dan hematokrit : ……………………………………………………….
Golongan darah : ……………………………………………………….
TORCH : ……………………………………………………….
Rhesus : ……………………………………………………….
VDRL : ……………………………………………………….
HbsAg : ……………………………………………………….
Darah lengkap : ……………………………………………………….
Urinalisa :
clamidia,
gonorrhoe kultur : ……………………………………………………….
Serology : ……………………………………………………….
Pap smear : ……………………………………………………….

b. Cardiotocografi (CTG) : ……………………………………………………

c. USG :
………………………………………………………………………………………
d. Pemeriksaan lain : …………………………………………………………

e. Terapi :

………………., ……………………….. 2018

Mahasiswa

(…………………………………..)