Departemen Keperawatan Jiwa

LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI

I. Kasus (masalah utama): Halusinasi

Pengertian

1. Halusinasi adalah pengalaman sensorik tanpa rangsangan eksternal terjadi

pada keadaan kesadaran penuh yang menggambarkan hilangnya kemampuan

menilai realitas.

2. Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang

tidak sesuai dengan kenyataan

3. Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan

sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi, suatu pencerapan panca indra tanpa ada

rangsangan dari luar.

II. Proses Terjadinya Masalah

1. Penyebab

Yang menjadi penyebab munculnya halusinasi antara lain klien menarik

diri dan harga diri rendah. Akibat rendah diri dan kurangnya keterampilan

berhubungan sosial klien menjadi menarik diri dari lingkungan. Dampak

selanjutnya klien akan lebih terfokus pada dirinya. Stimulus internal

menjadi lebih dominan dibandingkan stimulus eksternal. Klien lama

kelamaan kehilangan kemampuan membedakan stimulus internal dengan

stumulus eksternal. Kondisi ini memicu terjadinya halusinasi.

Rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri

secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa

1
SYAHRUL MUHARRAM, S.Kep. (70900117003)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANG. XIII
UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2018
 Departemen Keperawatan Jiwa

bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang dicintai,

tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri.

Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk

terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau

berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain,

gelisah, melakukan gerakan seperti menikmati sesuatu. Juga keterangan

dari klien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat,

didengar atau dirasakan)

2. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala dari halusinasi adalah :

a. Bicara, senyum, tertawa sendiri

b. Mengatakan mendengarkan suara, melihat, mengecap, menghirup

(mencium) dan merasa suatu yang tidak nyata.

c. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungannya

d. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata

e. Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi

f. Sikap curiga dan saling bermusuhan.

g. Pembicaraan kacau kadang tak masuk akal

h. Menarik diri menghindar dari orang lain

i. Sulit membuat keputusan

j. Ketakutan

k. Tidak mau melaksanakan asuhan mandiri: mandi, sikat gigi, ganti

pakaian, berhias yang rapi

2
SYAHRUL MUHARRAM, S.Kep. (70900117003)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANG. XIII
UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2018
 Departemen Keperawatan Jiwa

l. Mudah tersinggung, jengkel, marah

m. Menyalahkan diri atau orang lain.

3. Akibat

Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan

lingkungan. Ini diakibatkan karena klien berada di bawah halusinasinya

yang meminta dia untuk melakukan sesuatu hal di luar kesadarannya.

Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya

sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun merusak

lingkungan (risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan). Hal ini

terjadi jika halusinasi sudah sampai fase ke IV, di mana klien mengalami

panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benar-

benar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan.

Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain

bahkan merusak lingkungan. Akibat yang dapat dilihat pada klien adalah :

1. Muka merah

2. pandangan tajam

3. Otot tegang

4. Nada suara tinggi

5. Berdebat

6. Memaksakan kehendak : merampas makanan, memukul jika tidak

senang.

4. Tahapan/Tingkatan Halusinasi

Menurut Stuart dan Laraia (2001), terdiri dari 4 fase :

3
SYAHRUL MUHARRAM, S.Kep. (70900117003)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANG. XIII
UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2018
 Departemen Keperawatan Jiwa

Fase I :

Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa

bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang

menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau

tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan

mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.

Fase II :

Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas

kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan

sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem

saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut

jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori

dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.

Fase III :

Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan

menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan

dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah

dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan

terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.

Fase IV :

Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah

halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak

4
SYAHRUL MUHARRAM, S.Kep. (70900117003)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANG. XIII
UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2018
 Departemen Keperawatan Jiwa

mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu

berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.

5. Klasifikasi Halusinasi

a. Halusinasi pendengaran :

karakteristik ditandai dengan mendengar suara, terutama suara – suara

orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang

membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan

untuk melakukan sesuatu.

b. Halusinasi penglihatan :

karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk

pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau

panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan

atau menakutkan.

c. Halusinasi penciuman:

karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang

menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu

bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan

dementia.

d. Halusinasi peraba :

karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa

stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari

tanah, benda mati atau orang lain.

5
SYAHRUL MUHARRAM, S.Kep. (70900117003)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANG. XIII
UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2018
 Departemen Keperawatan Jiwa

e. Halusinasi pengecap :

Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis

dan menjijikkan.

f. Halusinasi sinestetik :

karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah

mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan

urine. (Menurut Stuart, 2007)

III. Pohon Masalah

Efek : Resiko tinggi prilaku kekerasan

Cp : Ggn persepsi sensori :

Halusinasi

Etiologi : Gangguan interaksi sosial :

menarik diri

Gangguan konsep diri :

Harga diri rendah

IV. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Masalah keperawatan

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b. Perubahan sensori persepsi : halusinasi

c. Isolasi sosial : menarik diri

6
SYAHRUL MUHARRAM, S.Kep. (70900117003)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANG. XIII
UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2018
 Departemen Keperawatan Jiwa

2. Data yang perlu dikaji

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Data Subyektif :

 Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang

 Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika

sedang kesal atau marah.

 Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya

Data Objektif :

 Mata merah, wajah agak merah

 Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai : berteriak, menjerit,

memukul diri sendiri/orang lain

 Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam

 Merusak dan melempar barang-barang

b. Perubahan sensori persepsi : halusinasi

Data Subjektif :

 Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan

stimulus nyata

 Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata

 Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus

 Klien merasa makan sesuatu

 Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

 Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar

 Klien ingin memukul/melempar barang-barang

7
SYAHRUL MUHARRAM, S.Kep. (70900117003)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANG. XIII
UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2018
 Departemen Keperawatan Jiwa

Data Objektif :

 Klien berbicara dan tertawa sendiri

 Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu

 Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

 Disorientasi

c. Isolasi sosial : menarik diri

Data Subyektif :

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh,

mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.

Data Obyektif :

Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif

tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi

sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat

tidur, Menolak berhubungan, Kurang memperhatikan kebersihan.

V. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan sensori persepsi : halusinasi

2. Isolasi sosial : menarik diri

VI. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa I : Perubahan sensori persepsi halusinasi

Tujuan umum : Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran

hubungan interaksi selanjutnya

8
SYAHRUL MUHARRAM, S.Kep. (70900117003)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANG. XIII
UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2018
 Departemen Keperawatan Jiwa

Tindakan :

1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi

terapeutik dengan cara :

a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

b. Perkenalkan diri dengan sopan

c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

d. Jelaskan tujuan pertemuan

e. Jujur dan menepati janji

f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien

2. Klien dapat mengenal halusinasinya

Tindakan :

2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan

tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah

ada teman bicara

2.3 Bantu klien mengenal halusinasinya

a. Tanyakan apakah ada suara yang didengar

b. Apa yang dikatakan halusinasinya

c. Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu , namun perawat

sendiri tidak mendengarnya.

d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu

e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien

9
SYAHRUL MUHARRAM, S.Kep. (70900117003)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANG. XIII
UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2018
 Departemen Keperawatan Jiwa

2.4 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah,

takut, sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya

Tindakan :

3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi

halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll)

3.2 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian

3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi

4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya

Tindakan :

4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi

4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan

rumah)

5. Klien memanfaatkan obat dengan baik

Tindakan :

5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan

manfaat minum obat

5.2 Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan

manfaatnya

5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping

minum obat yang dirasakan

5.4 Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi

5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.

10
SYAHRUL MUHARRAM, S.Kep. (70900117003)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANG. XIII
UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2018
 Departemen Keperawatan Jiwa

Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri

Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi

Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :

1.1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri,

jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat

kesepakatan dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu.

1.2. Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak menjawab.

1.3. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru,

tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.

2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

Tindakan :

2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya

2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab

menarik diri atau mau bergaul

2.1. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta

penyebab yang muncul

2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan

kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

Tindakan :

11
SYAHRUL MUHARRAM, S.Kep. (70900117003)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANG. XIII
UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2018
 Departemen Keperawatan Jiwa

3.1 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan

dengan orang lain

3.2 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan

orang lain

a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan

orang lain

b. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan

orang lain

4. Klien dapat melaksanakan hubungan social

Tindakan :

4.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain

4.2 Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain

4.3 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai

4.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan

5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang

lain

Tindakan :

5.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan

dengan orang lain

5.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan

orang lain

5.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan

perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain

12
SYAHRUL MUHARRAM, S.Kep. (70900117003)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANG. XIII
UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2018
 Departemen Keperawatan Jiwa

DAFTAR PUSTAKA

Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 2008

Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC,

2010

Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta :

EGC, 2010

Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino

Gonohutomo, 2008

Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung,

RSJP Bandung, 2012

13
SYAHRUL MUHARRAM, S.Kep. (70900117003)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANG. XIII
UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2018