Formulir I

IDENTITAS PUSKESMAS

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Jumlah Kunjungan
Jenis Puskesmas Titik Koordinat Wilayah Kerja Letak Administrasi Kriteria
Pasien/ Tahun
Nomor Kode No. Telp
No. Nama Puskesmas Kecamatan Alamat Jumlah Ibukota Ibukota Kota Sangat
Puskesmas Puskesmas Luas Jumlah Ibukota Dasar No. SK Rawat Rawat
Perawatan Non Perawatan Garis Lintang Garis Bujur Keca Kabu Metro Biasa Terpencil Terpenci
Wilayah Desa Kelurahan Penduduk Provinsi Bupati/Walikota Jalan Inap
matan paten politan l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 21 21 21

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1. Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas di Kab/Kota
 Formulir II
SARANA

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Luas Bangunan Kondisi Bangunan Puskesmas Kondisi Rumah Dinas Medis (Dokter) Kondisi Rumah Dinas Non Medis

No. Nama Puskesmas Rawat Jalan

Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
(Poli + Rawat Inap Luas Tanah Baik Jumlah Baik Jumlah Baik Jumlah
Ringan Sedang Berat Total Ringan Sedang Berat Total Ringan Sedang Berat Total
Kantor)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
dst 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Formulir III
PRASARANA PUSKESMAS

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

KONDISI JALAN MENUJU

SUMBER AIR SUMBER LISTRIK AMBULANS SEPEDA MOTOR
Jumlah PUSKESMAS
No. Nama Puskesmas Tempat
Tidur Tenaga Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
PAM Sumur Mata Air PAH Lainnya PLN Generator Lainnya Baik Jumlah Baik Jumlah Aspal Tanah Lainnya
Surya Ringan Sedang Berat Total Ringan Sedang Berat Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
dst 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Formulir IX
AKSESIBILITAS

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

AKSES KE PUSKESMAS AKSES KE RUJUKAN

No. Nama Puskesmas Jarak ke Waktu tempuh ke
Jarak ke desa Waktu tempuh ke Transportasi yang digunakan Transportasi yang digunakan Jenis tempat rujukan
tempat rujukan tempat rujukan Puskesm
terjauh (KM2) desa terjauh (Menit R4 R2 Perahu Lainnya R4 R2 Perahu Lainnya RSUD RS Swasta
(KM2) (Menit) as
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
dst 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Formulir
KELENGKAPAN ALAT GIGI

Periode/Kondisi Data : ...................... /..................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

SET SET
DENTAL UNIT SET DIAGNOSTIK SET ART SET SKELING STERILISASI KETERANGAN KEBUTUHAN
PENAMBALAN PENCABUTAN
No. Nama Puskesmas
Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Nama Alat Jumlah Minimal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1
2

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan
*) = Data per 6 bln
KEBUTUHAN BAHAN HABIS KEBUTUHAN ALAT PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PAKAI GIGI DAN MULUT
Bahan Tambal dan Endodontik Set Diagnostik
Eugenol Kaca Mulut
Formokresol Pinset
Gutta Pecha dan Paper Point Excavator
Calxyl Sonde (Lurus + Lengkung)
CHKM Set Tambal
Pasta Devitalisasi (non Arsen) Bur Bundar
Pasta Pengisi Saluran Akar Bur Fissure
Fletcher Bur Inverted
GIC Bur Arkansas
Komposit Agate Spatel
Articulating Paper Sement Spatel
Bahan Anestesi Glass Lab
Lidocain Cement Stopper
Pehacain Plastic Filling Instrument
Clorethyl Spray Matriks Band
Disposible Spuit Seluloid Strip
Bahan Cetak Prosto Endodonti Set
Impression Set Pencabutan
Gips Set Tang Anak
Wax Set Tang Dewasa
Bahan Lain Bein
Alkohol Crayer
Bethadin Knabel Tang
Sarung Tangan Scalpel (Handle + Blade)
Masker Klem
Kasa Cheek & Lip Retactor
Kasa Steril Finger Protector
Kapas Set Skalling
Kapas Steril Hoe Scaller ( Ki & Ka)
Scaller Standar bentuk Tombak
Scaller Standar Bulan Sabit
Chisel Scaller ( Ki & Ka)
Bone Curetase
Periodontal Probe
Set Prostodonsi
Sendok cetak RA dan RB ukuran
A, B, C
Spatel pengaduk bahan cetak/
stone gips
Mangkuk karet tempat adukan
bahan cetak/stone gips
Le Cron
Pisau Gips
Sliding calipers (jangka sorong)
Okludator/Artikulator
Set ART
Kaca mulut datar no 5
Sonde lengkung (half moon)
Pinset dental
Hatchet
Spoon excavator kecil
Spoon excavator medium
Spoon excavator besar
Double ended aplier & carver
Spatula plastik
Batu asah

Set Alat Lain

Sterilisator
Neir bekken
Deppen disk
Deppen Glas
Bak Instrument
Korentang
UKGS Kit
 Formulir
DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Periode/Kondisi Data : ...................... / ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Puskesmas : .............................
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)
LAMA
NO URAIAN KEGIATAN 13- 15- 19- 35- 45-
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
I DATA PASIEN
1 Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

II PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI

Gangguan perkembangan dan
1 K00
erupsi gigi

2 K01 Gigi terbenam dan gigi impaksi

Karies Dini/karies email tanpa

3 K02.0
kavitas

4 K02.1
karies email/karies dentin/karies
sementum/akar
5 K02.2

6 K02.3 Karies terhenti/arested caries

karies mencapai pulpa vital gigi

7 K02.8
suslung

K03,K03.1
8 Atrisi ,Abrasi,Erosi
, K03.2

III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL

1 K04.0 Iritasi pulpa gigi tetap muda

2 K04.0 Hyperemi pulpa gigi tetap muda

3 K04.00 Pulpitis reversible

4 K04.1 Nekrosis pulpa/gangren pulpa

Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi

5 K04.1
tinggal akar

6 KO44.01 Pulpitis irreversible

 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)
LAMA
NO URAIAN KEGIATAN 13- 15- 19- 35- 45-
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN

IV PENYAKIT PERIODONTAL

1 K05.1 Gingivitis akibat plak mikrobial

Periodontitis kronis dengan

2 K05.3 kehilangan jaringan periodontal
ringan/ sedang

3 K03.66 Oral hygine buruk

4 K12.0 Stomatitis aftosa

5 K.13.01 Angular cellitis

V KEGAWATDARURATAN

1 K04.7 Abces periapikal

2 K05.2 Abces periodontal

VI LAIN - LAIN

1 K0.49 Nyeri orofasial

2 K0063 Persistensi gigi sulung

Akar gigi tertinggal facial

3 K08.3
fenetrasi/ulcus dekubitus

K03.71,
4 K.03.1, Perubahan warna ekstrim
K.00.83

S.02.51, S
5 Fraktur korona
02.52

6 K07.5 Kelainan fungsi dentofasial

Anomali letak gigi karena

7 K07.3
kehilangan prematur gigi sulung
 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)
LAMA
NO URAIAN KEGIATAN 13- 15- 19- 35- 45-
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
8 K07.3 Maloklusi kelas I

9 K07.4 Anomali letak gigi

10 K.07.22 Jarak gigi berlebih

11 K07.22 Defiasi garis tengah

12 K07.27 Oklusi lingual gigi posterior

13 K07.25 Gigitan bersilang depan/belakang

14 K07.23 Tumpang gigi berlebih

K08.0, Gangguan fungsi sistem

15
K08.1 stomagenatik

K08.1, Kelainan fungsi sistem

16 K08.0X,K. stomagenatik akibat kehilangan
08.0 satu atau lebih gigi asli

Mahkota rusak dan tidak kuat

K.002,K02
17 diperbaiki secara konsultasi gigi
, K.03.2
dengan akar kuat/gigi tidak estetis

18 K07.35 Impaksi M3 klasifikasi IA

19 B.001 Recurrent herpes labialis

20 K.12.04 Lesitraumatik
Kandidiasis mulut tanpa faktor
21 B.37.0
predisposisi
22 ANUG

23 D.70 Mukositis

24 K.12.0 Reccurent aftosa ulser

VII TINDAKAN
1 Pemeriksaan dan konsultasi
2 Pengobatan (Resep)
3 Premedikasi
4 Kegawatdaruratan oro-dental
 JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)
LAMA
NO URAIAN KEGIATAN 13- 15- 19- 35- 45-
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN

5 Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi)

6 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit

7 Obat pasca ekstraksi

8 tumpatan komposit/gic
9 Pembersihan Karang Gigi
10 Pearawatan Saluran Akar
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi

VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI

1 Jumlah Dokter Gigi PNS di puskesmas
2 Jumlah Dokter Gigi PTT di puskesmas
1 Jumlah Perawat Gigi PNS di puskesmas
2 Jumlah Perawat Gigi Honorer di puskesmas

............................., ......................................................

Mengetahui,

Kepala Puskesmas ..................................

..............................................................
NIP. .....................................................
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data : ...................... / ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Puskesmas : ...................
Kabupaten/Kota : …………………….

NO URAIAN KEGIATAN LAKI PRM JML

DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)

1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I

3 b. Tahap II

4 c. Tahap III

Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan

5 Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7 Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan

11 Karang gigi

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM

2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM

3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan

................................. 2016
Mengetahui Kepala Puskesmas

...............................
NIP.