Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Asep Ahmad Supriatna

NPA IDI : 99406

SIP : 440.93/100(II)/10.VII/dr.SPKD/Dinkes

Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang Bandung Barat

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama : drg. Agustin Budiarini Budiman

Umur : 37 tahun

Alamat : Kp. Sukarame Rt 06 Rw 02 Ciptaharja Kecamatan Cipatat Bandung Barat

Spesialisasi : Dokter Gigi

Hasil Pemeriksaan* :

- Dapat melakukan praktik


- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik

Tempat : Bandung
Tanggal : 13 Juli 2018

dr. Asep Ahmad Supriatna


NPA IDI 99406/no SIP. 440.93/100(II)/10.VII/dr.SPKD/Dinkes

*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai