Perihal : Permintaan Data Audit Jakarta, 20 Februari 2019

Yth.
Direktur Utama Rumah Sakit Terkerjasama dengan BPJS Kesehatan
Di Wilayah Kota Administrasi Jakarta Timur
di Tempat

Sehubungan dengan Audit Tujuan Tertentu atas Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan
Tahap II Tahun 2018 di Wilayah Kantor Cabang BPJS Kesehatan Jakarta Timur sesuai dengan
Surat Tugas Kepala Perwakilan BPKP Provinsi DKI Jakarta nomor ST-165/PW09/2.2/2019 tanggal
18 Februari 2018, Dalam rangka melaksanakan kegiatan tersebut, kami memerlukan dokumen
atau data sebagai berikut:
No Data Diserahkan Diterima Oleh: Keterangan
Oleh: Nama / Paraf /
Nama / Paraf / Tanggal
Tanggal
A. Dokumen Perijinan dan Administrasi Rumah Sakit
1. Copy Surat Ijin Operasional RS
2. Copy Sertifikat Akreditasi yang berlaku mulai 1 Jan 2018 s.d.
saat audit
3. Profil RS yang minimal memuat:
a. Struktur Organisasi RS
b. Jenis-Jenis pelayanan yang tersedia
c. Jumlah Bed yang tersedia RS
d. Data SDM Dokter dan Tenaga Kesehatan lainnya (Nama,
Jabatan, Status Kepegawaian)
e. Data Kuantitatif Sarana dan Prasarana yang tersedia untuk
pelayanan pasien (sesuai ketentuan yang berlaku berdasarkan
tipe RS)
4. Copy Surat Keputusan Direksi tentang pembentukan Tim
Pencegahan Fraud, Tim Kendali Mutu, dan Tim Kendali Biaya
RS
5. Copy Dokumen Kebijakan dan Pedoman Pencegahan Fraud
RS
6. Copy Dokumen bukti pelaksanaan tugas tim pencegahan fraud,
tim kendali mutu, dan tim kendali biaya (jika ada)
7. Copy / Softcopy Perjanjian Kerjasama antara Rumah Sakit
dengan BPJS Kesehatan tahun 2018 beserta perubahannya
8. SOP Pelayanan pasien BPJS
9. Data penggunaan fasilitas Dana Talangan Bank
B. Data terkait Klaim BPJS periode penagihan 1 Januari 2018
s.d. 31 Desember 2018
1. Copy / Softcopy Berita Acara pengajuan berkas klaim ke BPJS
periode penagihan 1 Januari 2018 s.d. 31 Desember 2018
2. Copy/ Softcopy Berita Acara Berkas terima lengkap klaim
(Berkas diterima lengkap) periode 1 Jan 2018 s.d. Desember
2018
3. Copy/ Softcopy Berita Acara Verfikasi periode Jan 2018 s.d.
April 2018
4. Copy/ Softcopy Berita Acara pengembalian berkas klaim
periode periode 1 Jan 2018 s.d. Desember 2018
5. Copy/ Softcopy bukti pembayaran (kuitansi) klaim periode
 periode 1 Jan 2018 s.d. 31 Desember 2018
6. Rekening Koran RS yang tertera nilai pembayaran klaim BPJS
periode 1 Jan 2018 s.d. 31 Des 2018.
7. Data txt dalam bentuk excel atas pengajuan klaim periode 1
Jan 2018 s.d. 31 Desember 2018
8. Softfile pengendalian / monitoring pengajuan klaim BPJS RS
yang minimal memuat:
a. Saldo klaim yang belum diajukan per 1 Januari 2018 per
bulan pelayanan (saldo awal);
b. pengajuan klaim periode 1 Jan s.d. 31 Des 2018
c. saldo akhir klaim yang belum diajukan per 31 Des 2018
9. Daftar pasien dari bagian pendaftaran periode 1 Jan 2018 s.d.
31 Des 2018 (softfile excel)
10. Billing register dari kasir pelayanan BPJS periode 1 Jan 2018
s.d. 31 Des 2018 (softfile excel)
11. Data pasien BPJS terdaftar dari bagian rekam medis per 1 Jan
s.d 31 Des 2018.
12. Jadwal praktek dokter tahun 2017 dan 2018 dengan
perubahannya.
13. Daftar Pasien BPJS yang di rujuk balik / tolak karena alasan
ketidaktersediaan pelayanan (jika ada)
14. Dokumen hasil audit klaim SPI BPJS dan bukti tindak lanjutnya
(jika ada)
15. Dokumen lain yang diperlukan sesuai perkembangan hasil
analisa data di lapangan oleh Tim Audit

Atas bantuan dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Pembantu Penanggung Jawab Audit

Perwakilan BPKP DKI Jakarta

Uripto
NIP 19640825 198603 1 001
Diterima oleh:
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :