RM – 004 / CPMK

NO RM :
DINAS KESEHATAN TRIASE DAN PENGKAJIAN Nama :
UPT PUSKESMAS CIPAMOKOLAN UNIT GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Hari : Tanggal : Pukul :

I. TRIASE DIISI OLEH DOKTER Nama Dokter: Tanda tangan:

Keluhan Utama

Tanda-tanda Vital GCS : E:…… V:……. M:…… Pupil : ….….mm / ……..mm Refleks cahaya : ………../…………
TD : …..…./…..…..mmHg Nadi : ….....x/menit ; regular/reguler Suhu : ………..…°C
R : …….…x/menit SpO2 : ……. % Akral : ……………………
Status alergi □ Tidak □ Ya, sebutkan:
Gangguan Perilaku □ Tidak terganggu □ Ada gangguan : □ Tidak membahayakan
□ Membahayakan diri sendiri / orang lain
Bila ada, lakukan Pengkajian Restrain
INTENSITAS NYERI WONG BAKER PAIN RATING SCALE DAN NUMERIC RATING SCALE UNTUK ANAK >3 TAHUN DAN DEWASA

SKALA FLACC UNTUK ANAK 1 – 3 TAHUN

PENGKAJIAN 0 1 2 NILAI
Wajah Tersenyum / tidak ada ekspresi Terkadang meringis / menarik diri Sering mengetarkan dagu dan mengatupkan
khusus rahang
Kaki Gerakan normal / relaksasi Tidak tegang / tegang Kaki dibuat menendang / menarik diri
Aktivitas Tidur, posisi normal, mudah Gerakan menggeliat, berguling, kaku Melengkungkan punggung / kaku / menghentak
bergerak
Menangis Tidak menangis (bangun / tidur) Mengerang, merengek-rengek Menangis terus-menerus, terisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, digendong / diajak Sulit untuk menenangkan
bicara
TOTAL SKOR
Skala 0 = Nyaman ; 1 – 3 = Kurang Nyaman ; 4 – 6 = Nyeri Sedang ; 7 – 10 = Nyeri Berat
SKALA TRIASE KETERANGAN RESPONSE TIME
□ Merah Gawat Darurat / resusitasi Segera
□ Kuning Gawat tidak darurat 10 menit
□ Hijau Tidak gawat tidak darurat 60 menit
□ hitam DOA -
□
II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama Bidan / Perawat : Tanda tangan :
Informasi didapat dari □ Autoanamnesis □ Heteroanamnesis, nama: ……………………… hubungan dengan pasien : …………..…………..…
Cara masuk □ Jalan tanpa bantuan □ Jalan dengan bantuan
□ Kursi roda □ Tempat tidur dorong
Asal masuk □ Non rujukan □ Rujukan dari :
Riwayat penyakit sekarang

BB TB
kg cm
Riwayat Penyakit Dahulu □ Tidak Ada □ TB □ Hepatitis □ Penyakit jantung
□ Hipertensi □ Asma □ DM □ Lain-lain :…………………….
Riwayat Pengobatan Sebelumnya □ Tidak Ada □ Ada, sebutkan : …………………………………….
Pengkajian Nyeri
1. Skala nyeri : ………………………………………
2. Frekuensi nyeri : □ Jarang □ Hilang timbul □ Terus-menerus
3. Lama nyeri : ........................................
4. Menjalar : □ Tidak □ Ya, ke…………………….
5. Kualitas nyeri : □ Nyeri tumpul □ Nyeri tajam □ Panas / terbakar
6. Faktor pemicu / yang memperberat : ......................................................................................................
7. Faktor pengurang / menghilangkan nyeri : ……………………………………………………………………………………………………
Pengkajian Fungsi Aktivitas sehari-hari □ Mandiri □ Dengan bantuan
Pengkajian Resiko Pasien Jatuh
 Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? □ Ya □ Tidak
 Apakah menggunakan alat bantu? (alat bantu jalan, tongkat, dll) □ Ya □ Tidak
 Apakah ada kesulitan berjalan? □ Ya □ Tidak
Apabila salah satu jawaban adala “YA” , maka lakukan intervensi pasien resiko jatuh dibawah ini:
□ 1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda pada tempat tidur
□ 2. Edukasi pencegahan pasien resiko jatuh
□ 3. Pasang sign clip Fall Risk pada gelang identitas pasien (untuk pasien rawat inap)
Pengkajian Resiko Dekubitus
 Apakah pasien menggunakan kursi roda / membutuhkan bantuan? □ Ya □ Tidak
Apakah ada inkontinensia uri atau alvi? □ Ya □ Tidak
 Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus? □ Ya □ Tidak
 Apakah pasien diatas 65 tahun? □ Ya □ Tidak
Khusus anak : apakah ekstremitas dan badan tidak sesuai usia perkembangan? □ Ya □ Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “YA” , maka lakukan edukasi pencegahan
dekubitus
Status Kehamilan □ Tidak hamil □ Hamil, Gravida: ………… Para: …………. Abortus: ………… HPHT: ……………
III. PENGKAJIAN MEDIS Nama Dokter : Tanda tangan :
Pemeriksaan pukul :
S ubyektif

O byektif

P emeriksaan penunjang □ Laboratorium

□ EKG
A sesmen □ Diagnosis Kerja :

□ Diagnosis Banding :

P enatalaksanaan / Pengobatan /
Rencana Tindakan / Konsultasi

IV. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI Nama Bidan / Perawat : Tanda tangan :

MASALAH EVALUASI
□ Penurunan kesadaran
□ Kejang
□ Ketidakefektifan / bersihkan jalan nafas
□ Sesak
□ Nyeri
□ Gangguan hemodinamik
□ Gangguan integritas kulit
□ Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
□ Peningkatan suhu tubuh
□ Lain – lain :
V. PEMBERIAN OBAT DAN INFUS
PUKUL NAMA OBAT / INFUS DOSIS RUTE DIPERIKSA OLEH DIBERIKAN
OLEH

VI. TINDAKAN
PUKUL TINDAKAN NAMA DAN TANDA
TANGAN

VII. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI UGD

Pukul :
Tanda-tanda Vital : GCS : E:…… V:……. M:…… Suhu : ………..…°C
TD : …..…./…..…..mmHg Nadi : ….....x/menit ; regular/reguler
R : …….…x/menit SpO2 : ……. %
□ Masuk Puskesmas di Ruang : ………………………………………………… Petugas penerima : ……………………………………………………………………………..
□ Tindakan lanjutan di : □ Ruang Observasi □ Ruang Bersalin □ Ruang Nifas
□ Dirujuk ke RS : ………………………………………………..
□ Dipulangkan, pukul : ………………………………………………..
□ Meninggal, pukul : ………………………………………………..
□ DoA :
Transportasi pulang : □ Kendaraan pribadi □ Ambulance □ Kendaraan jenazah
Pendidikan kesehatan pasien : □ Makan / minum obat □ Jaga kebersihan □ Diet : □ Lain-lain
pulang teratur luka
Nama dan Tanda tangan Dokter Nama dan Tanda tangan Perawat / Bidan

VIII. FOLLOW UP / KONTROL

□ Tidak □ Ya, tanggal : Nama dan Tanda tangan Perawat / Bidan
Hasil :