SURAT PERNYATAAN IKRAR / TALAK / CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………
Bin : ………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………
No. Surat Nikah : ………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya yang bernama tersebut diatas pada
hari ini ………… Tanggal ……………………… telah menjatuhkan talak ……. atas istri saya.
Nama Lengkap : ………………………………………………
Binti : ………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………
No. Surat Nikah : ………………………………………………
Talak / Cerai ini menjadi keputusan bersama atau kesepakatan kami berdua sebagai jalan keluar
atas permasalahan yang ada didalam rumah tangga atau perkawinan kami sebagai penyelesaian
atas hal yang ada didalamnya tidak dapat diatasi atau dipertahankan lagi, perceraian ini kami
lakukan secara sadar dan atas kehendak sendiri (kami bersama) tanpa ada paksaan dari siapapun
dan tidak akan ada tuntutan dikemudian hari dalam bentuk apapun dari kedua belah pihak dan
dengan ini pula resmilah kami bercerai.
Demikianlah surat pernyataan ikrar atau talak ini saya buat dengan sesungguhnya diatas kertas
bermaterai cukup untuk dapat dipertanggung jawabkan dimuka hukum dalam keadaan sehat
rohani dan jasmani. Untuk selanjutnya digunakan dimana perlu. Apabila terjadi sesuatu hal yang
tidak diinginkan dari pihak keluarga saya atau kejanggalan dalam proses perceraian ini yang non
prosedur saya tidak akan menuntut dan saya akan bertanggung jawab sendiri (sepenuhnya) tanpa
melibatkan petugas atau orang lain.

Tanjung Balai, ………………….

Istri yang di ceraikan Suami yang menceraikan

……………………… …………………………

Saksi Pihak Perempuan : Saksi Pihak Laki-laki :

1. ……………….. 1. …………………

2. ……………….. 2. …………………

Tebusan dh:
1. Yth. Bapak Kepala KUA di Tanjung Balai
2. Yth. Bapak Ketua RW ….. di Tanjung Balai
3. Yth. Bapak Ketua TR ….. di Tanjung Balai
4. Arsip