LAPORAN SEMESTER

”JUDUL DOKUMEN UKL-UPL”

(Semester I/II* Bulan ....... s/d ........ Tahun ......)

I. PENDAHULUAN
II. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan : ..................................................................................................................
2. Alamat Kantor : ..................................................................................................................
3. Nama pimpinan : ..................................................................................................................
4. Telepon/fax : ..................................................................................................................
5. Lokasi Perusahaan
Jalan : .............................................................................................................................
Dusun : .............................................................................................................................
Desa : .............................................................................................................................
Kecamatan : .............................................................................................................................
Kabupaten : .............................................................................................................................
No. Telp./fax : .............................................................................................................................
6. Penanggung jawab UKL-UPL
Nama : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................
Telepon : ..................................................................................................................
7. Jenis Usaha : ..................................................................................................................
8. No. dan Tgl rekomendasi UKL UPL : .......................................................................................
9. Kapasitas produksi saat ini : .......................................................................................

III. PELAKSANAAN UKL-UPL

1. Perkembangan kondisi lingkungan sekitar usaha.
Berisi tentang kegiatan/usaha yang ada di sekitar lokasi atau kondisi lingkungan sekitar
lokasi. Dilengkapi dengan ukuran jarak dari lokasi perusahaan.
Misal : area sawah …. meter dari lokasi, perumahan …. meter dari lokasi, sekolah … meter
dst.
2. Matrik pelaksanaan UKL-UPL (sebagaimana tercantum dalam dokumen UKL-UPL dengan
format sesuai contoh)
3. Kendala dalam pelaksanaan UKL-UPL : ………………………….
…………………………………………………………………………………
4. Usul / Saran : …................................................................................................................

IV. PENUTUP
Dilengkapi tanda tangan penanggung jawab UKL-UPL dan stempel perusahaan.

V. LAMPIRAN
Cat. *) diisi Semester I (BulanJanuari – Juni) atau Semester II (Bulan Juli – Desember)

LAMPIRAN

1. HASIL UJI KUALITAS LIMBAH CAIR

2. HASIL UJI KUALITAS UDARA AMBIENT
3. HASIL UJI KUALITAS UDARA EMISI
4. NERACA DAN MANIFEST LIMBAH B3
5. KEWAJIBAN LAINNYA YANG SUDAH TERTERA DALAM MATRIK UKL-UPL
 MATRIK UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL)

Tolok Ukur/Baku Metode/Cara Metode Pengelolaan

Sumber Parameter Hasil Pengelolaan
No Jenis Dampak Mutu/Besaran Pengelolaan dalam yang dilakukan saat Lokasi Pengelolaan Keterangan
Dampak yang dikelola yang Dicapai
kuantitatif dampak dokumen lingkungan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
Kolom keterangan diisi : kendala-kendala di lapangan, usulan/saran tentang pengelolaan dll
 UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL)

Institusi Pemantau Lingkungan

Tolok Ukur Metode/Cara
Dampak/Baku Metode/Cara Hasil
Pemantauan
Parameter Mutu/ Besaran Pemantauan Pemantauan
dalam Lokasi Keterangan
No Jenis Dampak Sumber Dampak Kunci yang Kuantitatif Dampak yang yang Pelaksana Pengawas Pelaporan
dokumen Pemantauan
Dipantau dilakukan Dicapai/Hasil
(KEPMEM,PP,SK_ lingkungan
saat ini Analisa
GUB dll) (UKL UPL)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14

Keterangan :
Kolom keterangan diisi : kendala-kendala di lapangan, usulan/saran tentang pemantauan dll