PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Jalan Kusuma Bangsa Km.05
Gedung A/Lt. 2/Kav. I Tana Paser 76211

SURAT PESANAN
Nomor : 027/ /SP-PKM.PP/TU/II/2019

Diberikan kepada
Nama : Masitah ( Kaysa & Cooekis )
Alamat : Perum Korpri Blok C4 No. 04 RT 03 Desa Tapis Kec. Tanah Grogot
Untuk penyediaan konsumsi : Makanan dan minuman Pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
di Desa Pondong Baru

No. Uraian Jumlah Satuan Harga satuan Jumlah Harga

1 Snack 25 Kotak Rp 10,000 Rp 250,000
2 Nasi Kotak 25 Kotak Rp 30,000 Rp 750,000

Jumlah Rp 1,000,000

Dasar pesanan
1. DPA Nomor : 1.02.01.16.23.5.2 Tanggal 2 Januari 2019
2. Program : Upaya Kesehatan Masyarakat (Biaya Operasional Kesehatan (DAK 2019)
3. Kegiatan : Belanja Makanan dan Minuman
4. Kode Rekening : 5.2.2.11.06

Tanggal Penyerahan : 18 Februari 2019

Pembayaran :
1. Dilaksanakan setelah barang diterima, dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima barang

2. Pembayaran dilakukan secara tunai

3. Harga sudah termasuk Pajak dan Biaya yang dikeluarkan

Keterangan lain :
Pesanan dapat dibatalkan oleh Pengguna Barang jika :
1. Tidak sesuai dengan Spesifikasi dan Kualitas yang dipesan
2. Barang yang dipesan terlambat atau tidak sesuai dengan tanggal penyerahan yang telah
ditetapkan

Padang Pengrapat, 16 Februari 2019

Setuju
Untuk menyediakan barang sesuai ketentuan Pemesan Barang
dalam surat pesanan ini Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Penyediaan Konsumsi Kab. Paser
Kaysa & Cooekis

Masitah Dra. Nikmawati, Apt

Direktur Nip.19660525 199303 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Jalan Kusuma Bangsa Km.05
Gedung A/Lt. 2/Kav. I Tana Paser 76211

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/ /BASTB-PKM.PP/TU/ II /2019

Pada hari ini Senin, tanggal Delapan Belas, Bulan Februari, Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. N a m a : Masitah
Jabatan : Direktur " Kaysa & Cookis "
Alamat : Perum Korpri Blok C4 No. 04 RT 03 Desa Tapis Kec. Tanah Grogot
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. N a m a : Dra. Nikmawati, Apt

Jabatan : PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
Alamat : Komplek Perkantoran Jln. Kusuma Bangsa Km.05 Gedung A/Lt. 2/Kav. I
Tana Paser

Dimana PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan dari PIHAK
PERTAMA , berupa barang/bahan seperti tersebut dibawah ini dalam keadaan baik sesuai dengan Surat Pesanan
No : 027/ /SP-PKM.PP/TU/II/2019,Tanggal 16 Februari 2019

Jumlah
No. Uraian Pekerjaan Harga Barang Jumlah Biaya Keterangan
Volume Satuan
1 Snack 25 Kotak Rp 10,000 Rp 250,000 Baik dan lengkap
2 Nasi Kotak 25 Kotak Rp 30,000 Rp 750,000 Baik dan lengkap

Jumlah Rp 1,000,000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kaysa & Cooekis PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Masitah Dra. Nikmawati, Apt

Direktur Nip. 19660525 199303 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jln.Gajah Mada Telp.2708511 Kec.Tanah Grogot

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

Nomor : 027 / / BAP-Dinkes / II /2016

Pada hari ini Rabu, tanggal Tujuh Belas, Bulan Pebruari, Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di Dinas Kesehatan Kab.Paser
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser Nomor : 900/004/DINKES, Tanggal 4 Januari, tahun Dua ribu
enam belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nasrullah,SKM : Ketua

Nama : Lia Istiana,ST : Sekretaris
Nama : Ardiansyah : Anggota
Nama : Dedi Hariyanto : Anggota
Nama : Usep Saepudin : Anggota tidak tetap (UPTD)

Masing-masing karena jabatanya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap barang /
jasa belanja Alat Tulis Kantor ( ATK ) yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : CV.OLA

Alamat Perusahaan : Jln. Jend.Sudirman RT.003 RW.003 Tanah Grogot

Sebagai realisasi Surat pesanan / Surat Perintah Kerja Nomor : 027/ /SP-PKM.PDP/II/2016, tanggal Enam Belas, Bulan
Pebruari, Tahun Dua Ribu Enam Belas, dengan jumlah / Jenis barang :

Jumlah
No. Uraian Pekerjaan Harga Barang Jumlah Biaya Keterangan
Volume Satuan
1 Kertas HVS 70 Gram 40 rim Rp 45,000 Rp 1,800,000 Baik dan lengkap
2 Kertas NCR Top 40 rim Rp 45,000 Rp 1,800,000 Baik dan lengkap
3 Kertas NCR Middle 40 rim Rp 45,000 Rp 1,800,000 Baik dan lengkap
4 Tinta Print ( Refile ) Black & Colour 10 btl Rp 50,000 Rp 500,000 Baik dan lengkap
5 Pita Print Epson LX-300+II 3 buah Rp 25,000 Rp 75,000 Baik dan lengkap
6 Odner 20 buah Rp 15,000 Rp 300,000 Baik dan lengkap
7 Amplop Kabinet 15 pak Rp 15,000 Rp 225,000 Baik dan lengkap
8 Spidol Marker 20 buah Rp 5,000 Rp 100,000 Baik dan lengkap
9 Paper Klip 30 ktk Rp 3,000 Rp 90,000 Baik dan lengkap
10 Map Kertas 200 buah Rp 750 Rp 150,000 Baik dan lengkap
11 Buku Polio Besar 10 buah Rp 15,000 Rp 150,000 Baik dan lengkap
12 Buku Quarto Kecil 10 buah Rp 7,500 Rp 75,000 Baik dan lengkap
13 Buku Tulis 40 buah Rp 2,500 Rp 100,000 Baik dan lengkap
14 Stapler No.10 3 buah Rp 10,000 Rp 30,000 Baik dan lengkap
15 Isi Staples No.10 30 ktk Rp 3,000 Rp 90,000 Baik dan lengkap
16 Catridge Hitam 3 buah Rp 210,000 Rp 630,000 Baik dan lengkap
17 Catridge Warna 3 buah Rp 260,000 Rp 780,000 Baik dan lengkap

Jumlah Rp 8,695,000

Hasil pemeriksaan dinyatakan

a). Baik
B). Kurang / Tidak baik

Yang selanjutnya akan diserahkan kepada penyedia barang / jasa pada penyimpanan barang dan / atau pengurus barang

Demikian Serah Terima Barang ini disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang / Jasa Panitia Pemeriksaan dan Penerima Barang/jasa

CV.OLA
1. Nasrullah,SKM ...............................
Ketua

Ridho Burhan 2. Lia Istiana,ST ...............................

Direktur Sekretaris

3. Ardiansyah ...............................
Anggota

4. Dedi Hariyanto ...............................

Anggota
5. Usep Saepudin ...............................
Anggota tidak tetap (UPTD)
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jln. Gajah Mada Telp.2708511 Kec.Tanah Grogot

SURAT BUKTI PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027/ /SBPB-PKM.PDP/ II /2016

Pada hari ini Rabu, tanggal Tujuh Belas, Bulan Pebruari, Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heron Anwar

NIP : 19740706 200701 1 021
Jabatan : Penyimpanan Barang Unit Puskesmas Padang Pengrapat Kabupaten Paser

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser Nomor :900/ /Set II/Dinkes, tanggal 4 Januari 2016 telah
menerima barang yang diserahkan oleh Penyediaan Barang CV.OLA melalui PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN yang selanjutnya
diserahkan kepada Pengurus Barang Unit Puskesmas Padang Pengrapat, sesuai dengan :

1. Berita Acara Pemeriksaan barang Nomor :

Tanggal : 17 Februari 2016
2. Surat Pesanan / Surat Perintah Kerja Nomor : 027/ /SP-PKM.PDP/II/2016

Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah
No. Uraian Pekerjaan Harga Barang Jumlah Biaya Keterangan
Volume Satuan
1 Kertas HVS 70 Gram 40 rim Rp 45,000 Rp 1,800,000 Baik dan lengkap
2 Kertas NCR Top 40 rim Rp 45,000 Rp 1,800,000 Baik dan lengkap
3 Kertas NCR Middle 40 rim Rp 45,000 Rp 1,800,000 Baik dan lengkap
4 Tinta Print ( Refile ) Black & Colour 10 btl Rp 50,000 Rp 500,000 Baik dan lengkap
5 Pita Print Epson LX-300+II 3 buah Rp 25,000 Rp 75,000 Baik dan lengkap
6 Odner 20 buah Rp 15,000 Rp 300,000 Baik dan lengkap
7 Amplop Kabinet 15 pak Rp 15,000 Rp 225,000 Baik dan lengkap
8 Spidol Marker 20 buah Rp 5,000 Rp 100,000 Baik dan lengkap
9 Paper Klip 30 ktk Rp 3,000 Rp 90,000 Baik dan lengkap
10 Map Kertas 200 buah Rp 750 Rp 150,000 Baik dan lengkap
11 Buku Polio Besar 10 buah Rp 15,000 Rp 150,000 Baik dan lengkap
12 Buku Quarto Kecil 10 buah Rp 7,500 Rp 75,000 Baik dan lengkap
13 Buku Tulis 40 buah Rp 2,500 Rp 100,000 Baik dan lengkap
14 Stapler No.10 3 buah Rp 10,000 Rp 30,000 Baik dan lengkap
15 Isi Staples No.10 30 ktk Rp 3,000 Rp 90,000 Baik dan lengkap
16 Catridge Hitam 3 buah Rp 210,000 Rp 630,000 Baik dan lengkap
17 Catridge Warna 3 buah Rp 260,000 Rp 780,000 Baik dan lengkap

Jumlah Rp 8,695,000

Padang Pengrapat,17 Pebruari 2016

Mengetahui,
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN Penyimpanan Barang Unit
PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT

Hj.Mardawiah,SE Heron Anwar

Nip.19680627 200312 2 004 NIP. 19740706 200701 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jln. Gajah Mada Telp.2708511 Kec.Tanah Grogot

BERITA ACARA
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
Nomor : 027 / / SBBK-PKM.PDP / II / 2016

Pada hari ini Rabu, tanggal Tujuh Belas, Bulan Pebruari, Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heron Anwar

NIP : 19740706 200701 1 021
Jabatan : Penyimpanan Barang Unit Puskesmas Padang Pengrapat Kabupaten Paser

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser Nomor : 900/ /Set II/Dinkes, tanggal 4 Januari 2016 telah
menerima barang yang diserahkan oleh Penyediaan barang, sesuai dengan :

1. Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor :

Tanggal : 17 Februari 2016
2. Surat Pesanan / Surat Perintah Kerja Nomor : 027/ /SP-PKM.PDP/II/2016

Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah
No. Uraian Pekerjaan Harga Barang Jumlah Biaya Keterangan
Volume Satuan
1 Kertas HVS 70 Gram 40 rim Rp 45,000 Rp 1,800,000 Baik dan lengkap
2 Kertas NCR Top 40 rim Rp 45,000 Rp 1,800,000 Baik dan lengkap
3 Kertas NCR Middle 40 rim Rp 45,000 Rp 1,800,000 Baik dan lengkap
4 Tinta Print ( Refile ) Black & Colour 10 btl Rp 50,000 Rp 500,000 Baik dan lengkap
5 Pita Print Epson LX-300+II 3 buah Rp 25,000 Rp 75,000 Baik dan lengkap
6 Odner 20 buah Rp 15,000 Rp 300,000 Baik dan lengkap
7 Amplop Kabinet 15 pak Rp 15,000 Rp 225,000 Baik dan lengkap
8 Spidol Marker 20 buah Rp 5,000 Rp 100,000 Baik dan lengkap
9 Paper Klip 30 ktk Rp 3,000 Rp 90,000 Baik dan lengkap
10 Map Kertas 200 buah Rp 750 Rp 150,000 Baik dan lengkap
11 Buku Polio Besar 10 buah Rp 15,000 Rp 150,000 Baik dan lengkap
12 Buku Quarto Kecil 10 buah Rp 7,500 Rp 75,000 Baik dan lengkap
13 Buku Tulis 40 buah Rp 2,500 Rp 100,000 Baik dan lengkap
14 Stapler No.10 3 buah Rp 10,000 Rp 30,000 Baik dan lengkap
15 Isi Staples No.10 30 ktk Rp 3,000 Rp 90,000 Baik dan lengkap
16 Catridge Hitam 3 buah Rp 210,000 Rp 630,000 Baik dan lengkap
17 Catridge Warna 3 buah Rp 260,000 Rp 780,000 Baik dan lengkap

Jumlah Rp 8,695,000

Selanjutnya barang tersebut diatas diserahkan kepada :

Nama : Heron Anwar
NIP : 19740706 200701 1 021
Jabatan : Penyimpan Barang Seksi Tata Usaha

Demikian Berita acara ini dibuat, dengan sebenarnya untuk dapat diketahui dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mana
mestinya

Yang menyerahkan Yang menerima

Penyimpanan Barang Unit Penyimpanan Barang Seksi
Puskesmas Padang Pengrapat Tata Usaha

Heron Anwar Heron Anwar

NIP. 19740706 200701 1 021 NIP. 19740706 200701 1 021

Mengetahui :
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
 Hj.Mardawiah,SE
NIP.19680627 200312 2 005

ee