Surat Permohonan Keterangan Aktif Kuliah

Yth. Dekan Fakultas

Universitas ..
Jambi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jurusan/Prodi :
Fakultas :
Semester :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan unutk pembuatan surat keterangan masih

kuliah, yang akan digunakan untuk keperluan Asuransi Kesehatan.

Sebagai persyaratan Bersama ini saya lampirkan :

1. Kartu Mahasiswa
2. Bukti riwayat registrasi
3. Transkip nilai sementara
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian bapak saya ucapkan
terima kasih.

Jambi, 17 Januari 2019

Pemohon