FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

Ruang : Anggrek
Tanggal / jam : 22 November 2015 / 15.30
Tanggal pengkajian : 22 November 2015
Diagnosa medis : Hipertensi

IDENTITAS
a. Biodata pasien
Nama : Tn”T”
Umur : 66 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Gaplokan
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Tidak Tamat SD
b. Penanggung jawab
Nama : Ny S
Umur : 58
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan pasien : Istri
Alamat : Ds Gaplokan

2. RIWAYAT KESEHATAN
a Keluhan Utama : Pusing
b Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat melakukan pengkajian klien datang ke posyandu dengan keluhn sakit kepala
sejak 3 hari yang lalu, klien mengatakan sakitnya berdenyut-denyut serta terasa kaku
kuduk, sakitny dating sewaktu-waktu, klien tampak memegang kepalanya, sebelumnya
klien pernah berobat ke dukun tetapi tidak ada perubahan, klien juga mengatakan nyeri
sendi dan penglihatannya kabur, klien bertanya-tanya tentang penyakitnya, dan saat ini
penyakit yang di rasakan oleh klien adalah hipertensi.
c Riwayat Penyakit Dahulu
Klien juga pernah merasakan pusing, nyeri sendi dan gatal-gatal 3 bulan terakhir ini,

3. STATUS FISIOLOGIS
a. Postur tulang belakang : postur tulang belakang klien saat berjalan tegap.
b. Tanda-tanda vital klien
TD : 160/90 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR : 20 x/menit
BB : 45 kg
c. Pengkajian Head to Toe
1. Kepala
Normocephalus, rambut tampak ubanan, dan kelihatan kotor, tidak ada luka, tidak ada
nyeri tekan pada kepala dan tidak ada benjolan.
 2. Mata
Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak ada
nyeri dan tidak ada benjolan.
3. Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada
hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
4. Mulut dan Tenggorokan
Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan, gigi
tampak kuning, tampak careas gigi dan gigi tampak ompong, sudah hilang tiga,
mengalami kesulitan saat mengunyah dan tidak ada kesulitan saat menelan.
5. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri
tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih
bagus
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena
jugularis, klien mengeluh leher bagian belakang, terasa berat (kaku kuduk).
7. Dada
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan.
8. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
9. Genetalia
Tidak terkaji
10. Ekstremitas
Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 4, kaki kanan dan kiri 4
11.Integument
Kebersihan cukup baik, warna kulit hitam, lembab, tidak ada gangguan pada kulit.

Analisa Data

NO PENGKAJIAN ETIOLOGI PROBLEM

1. DS:
klien mengeluh sakit kepala sakit Arteri besar kehilangan Gangguan
kepalanya berdenyut-denyut kelenterun dan menjadi rasa aman
Klien mengatakan tearasa kaku di kaku nyeri
kuduknya Pembuluh darah tidak
Klien mengatakan sakit kepaalanya dapat mengembang
datang sewaktu-waktu Vasokonstriksi
Klien mengeluh penglihatan nya pembuluh darah
kabur TD
DO: Peningkatan tekanan
Klien tampak sering memegangi vaskuler serebral
kepalanya
Klien tampak lemah
Skala nyeri 5 (0-10) sedang.
TTV :TD: 160/90 mmHg,
N: 87 x/menit, S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit, BB: 45 kg
 2. DS:
- Klien mengatakan kurang tahu Hipertensi Kurang
tentang penyakit hipertensi. Kurang informasi pengetahuan
- Klien tidak tahu penyebab mengenai penyakit dan
hipertensi terapi
- Klien mengatakan makan
makanan yang sama dengan
keluarganya, tampa adanya
perbedaan
DO:
- Klien bertanya tentang
penyakitnya.
- TTV
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg
3. DS:
- Klien mengatakan tidak senang Gaya hidup Resiko
makan tampa garam Hipertensi Kelebihan
- Klien mengatakan makan Vasokontriksi Volume
makanan yang dengan yang di Pembuluh darah ginjal Cairan
konsumsi keluarga Penurunan aliran darah
DO: Peningkatan aldosteron
- Klien mengatakan makan Retensi Na
makanan yang sama dengan
keluarganya
- TTV:
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg

Rumusan Diagnosa
a. Gangguan rasa aman nyeri berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral di
tandai dengan klien Mengeluh pusing kepala dan leher bagian belakang terasa berat dan
sakit/nyeri, pusing dirasakan terutama saat berjalan, skla nyeri 5, Klien tampak sering
memegangi kepalanya, penglihatan kabur, TTV : TD :60/90 mmHg, N:87 x/menit, S: 36,7 oC,
RR: 20 x/menit, BB: 45 kg.
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi mengenai penyakit dan terapi di
tandai dengan klien mengatakan kurang tahu tentang penyakit hipertensinya, klien tampak
sering bertanya tentang penyakitnya TTV : TD:60/90 mmHg, N:87 x/menit, S: 36,7 oC, RR:
20 x/menit, BB: 45 kg.
c. Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema
INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Intervensi
No Tujuan dan Kriteris Hasil Rasional
Dx Keperawatan
1 Setelah dilakukan 1. Kaji keadan 1. Keadan umum
kunjungan rumah selama umum klien. menunjukkan keadaan
2x60 menit diharapkan 2. Kaji tingkat nyeri klien secarautuh dan
pasien dapat mengontrol klien. dengan mengetahui
nyeri atau sakit kepala 3. Kaji lokasi tanda-tanda vital
hilang atau berkurang intensitas dan terutama tekanan darah.
dengan kriteria hasil : skala nyeri. Untuk menentukan
- Klien tidak 4. Bantu pasien tindakan selanjutnya.
mengungkapkan dalam ambulasi 2. Untuk mengetahui
adanya nyeri atau sakit sesuai kebutuhan. tingkat nyeri klien
kepala. 5. Berikan tindakan dengan menggunakan
- Klien tampak nyaman. non farmakologis pengkajian PQRST.
- Tanda-tanda vital 6. Berikan 3. Untuk mengetahui
dalam batas normal penjelasan cara nyeri yang dirasakan
terutama tekanan darah untuk klien sehingga bisa
(TD : normal 110-130 meminimalkan ditentukan intervensi
mmHg, diastole 70-80 aktifitas yang tepat selanjutnya.
mmHg) vasokontriksi. 4. Untuk menghindari
7. Kolaborasi dalam inssiden kecelakaan
pemberian obat atau terjatuhnya karena
analgesic sesuai klien pusing.
indikasi. 5. Mengurangi atau
menghilangkan sakit
kepala.
6. Aktifitas yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan sakit
kepala.
7. Analgecik dapat
mengurangi rasa nyeri

2 Setelah dilakukan 1. Jelaskan tentang 1. Memberikan dasar

kunjungan rumah selama batas tekanan darah untuk pemahaman tentang
2x60 menit diharapkan normal, tekanan peningkatan tekanan darah
pasien mengetahui darah tinggi dan mengklarifikasikan istilah
informasi tentang efeknya. medis yang sering
hipertensi dengan kriteria 2. Jelaskan sifat digunakan. Pemahaman
hasil : penyakit dan tujuan bahwa tekanan darah
- klien mengungkapkan dari p0engobatan tinggi dapat terjadi tanpa
pengetahuan akan dan prosedur. gejala shingga memungkin
hipertensi. 3.Jelaskan kan pasien untuk melanjut
- Melaporkan pemakaian pentingnya kan pengobatan meskipun
obat-obatan sesuai lingkungan yang sudah merasa sehat.
 program. tenang, tidak penuh 2. Supaya klien tahu dan
- dengan stress. memungkinkan pasien
4. Diskusikan untuk melanjutkan
tentang obat-obatan : pengobatan.
nama obat, dosis 3. Supaya klien bisa
obat, waktu mengontrol stress.
pemberian obat, dan 4. Mengurangi resiko
tujuan pemberian keracunan dan over dosis
obat dan efek obat dan supaya
samping obat. pengobatan lancar karena
5. Berikan pasien sudah paham dan
pendidikan tahu mengenai obat-obatan
kesehatan tentang yang diberikan.
cara mencegah dan 5. Menambah
mengatasi hipertensi. pengetahuan klien
6. Anjurkan klien sehingga klien bisa
untuk tidak mencegah dan mengatasi
mengonsumsi hipertensi.
makanan dan 6. Untuk menghin dari
minuman yang dapat peningkatan tek. darah.
meningkatkan 7. Mengetahui sejauh
tekanan darah. mana klien mengetahui
7. Evaluasi tingkat dan memahami tentang
pengetahuan klien. penyakitnya
3 Setelah di lakukan 1. Kaji pola makan 1. Penurunan aliran
tindakan keperawatan klien atau diet ginjal mengakibatkan
selama 3x60 menit di terhadap inadekuat peningkatan antidiuritik
harapkan tidak terjadi masukan protein menyebabkan retensi air
kelebihan volume cairan 2. Dorong klien dan Na.
denan criteria hasil : untuk menurunkan 2. Peningkatan kadar Na
- Tidak ada edema masukan garam dalam darah dapat
- BB normal 3. Lakukan tindakan menyebabkan edema
- TTV dalam vbatas untuk melindungi 3. Kulit edema, dapat
normal tubuh dari ceder dan mudah cedera, dan kulit
- Bunyi napas dan edema kering lebih rentan untuk
jantung normal rusak dan cedera.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No Dx Implementasi Respon hasil Paraf

1. 1 1. Mengkaji keadaan 1. Hasil keadaan umum
22-11-15 umum klien dan klien sedang. TTV :
16.00 tanda-tanda vital (Td, TD :160/100 mmHg,
S, N, Rr). S: 36,7 C, N : 87x/menit,
2. Mengkaji tingkat RR:20x/menit.
nyeri klien dengan 2. P: Nyeri dirasakan pada
menggunakan skala kepala
PQRST. Q: nyeri dirasakan ber-
 3. Mengkaji lokasi, denyut - denyut
intensitas, dan skala R:Nyeri kepala
nyeri. S :Skala nyeri sedang 5
4. Memberikan (0-10)
penjelasan cara untuk T: nyeri dirasakan sewaktu-
meminimalkan waktu
aktivitas vasokontriksi 3. Klien mengatakan nyeri
seperti mengejan saat dirasakan pada kepala dan
BAB, batuk panjang leher dibagian belakang
dan membungkuk. (kaku kuduk), nyeri
5. Memberikan terapi dirasakan terus-menerus
obat sesuai indikasi : semakin berat saat berjalan,
captopril 15,5 mg 1x1. nyeri dirasakan pada angka
5 (skala 0-10).
4. Klien tampak memperhati
kan dan mendengarkan pen-
jelasan perawat
5. Obat sudah diberikan ke
pasien dan menjelaskan cara
penggunaan obat dan efek
samping obat, klien tampak
mengerti dengan penjelasan
perawat.
23-11-15 2 1. Menjelaskan pe- 1. Klien tapak mendengar
16.30 ngertian hipertensi pnjelasan perwat
kepada pasien 2. Klien tampak
2. Menjelaskan kpd mendengarkan dan mem-
klien tentang penting- perhatikan saat diberikan
nya menjaga lingkung penjelasan oleh perawat,
an yang tenang. dank lien mengerti.
3. Berdiskusi atau 3. Klien mengerti dengan
memberitahu klien penjelasan yang diberikan
tentang obat-obatan oleh perawat dank lien me-
nama obat yang di- ngatakan akan meminum
berikan captopril 15,5 obatnya secara teratur.
mg diminum 1x1 4. Klientampak
setelah makan, memperhatikan dan tampak
4. Menjelaskan factor mengangguk dan akan
yang memperberat melakukan saran yang
hipertensi, seperti diberikan perawat.
Menganjurkan klien
untuk tidak
mengkonsumsi makan
an yang tinggi garam
dan jangan meminum
kopi, the, merokok
karena dpt meningkat-
kan tekanan darah.
24-11-15 1. Mengukur tanda- 1 TD : 160/90 mmHg
08.00 tanda vital TD, N, S, N : 87 x/mnt
RR S : 36,7oC
2. Menimbang berat RR : 20x/mnt
badan klien 2. BB: 45 Kg
3.Menanyakan 3. Klien mengeluh sakit
keluhan klien kepala
4. Mengkaji penybab 4.Tekanan darah 160/90
sakit kepala mmHg
5.Menganjurkan klien 5.Klien tampak tirah baring,
untuk tampak mengiuti anjuran
mempertahankan tirah perawat
baring
6. Menganjurkan klien 6. Klien tampak mau
untuk diet rendah mendengar anjuran perwat
garam

24-11-15 1. 1.Mengobservasi 1.TD : 140/90 mmHg

08.30 Tanda-tanda Vital N : 84x/mnt
klien. S:36,7oCt
2. Memantau keadaan RR: 20x/mnt
umum klien 2.Keadaan umum klien
3.Memberikan klien baik, sudh tidak ada keluhan
penyuluhan tentang 3. Klien tampak mendengar
hipertensi dan mengerti
4.Menganjurkan klien 4. Klien tampak mengikuti
untuk menghindari saran dari perawat.
makan makanan tinggi
garam

2. 1.Memberikan 1 Klien tampak

pendidikan kesehatan mendengarkan perawat
kepada klien
2. Memberikan
penyuluhan tentang 2. Klien tampak mengerti
makanan yang harus dan mengikuti serta
di konsumsi pada berpartisipasi dalam
psien hipertensi penyembuhannya
3. Menjelaskan
kepada klien untuk 3. Klien mengatakan
menghindari merokok semenjak sakit tidak pernah
dan ngopi merokok dan jarang ngopi
4. Menganjurkan 4. Klien tampak rileks dan
klien untuk istirahat segar tidur 6-7 jam perhari
yang cukup untuk
menghindari stress
 24-11-15 3. 1.Mengkaji keadaan 1. Keadaan umum klien
09.00 umum klien dan sedang, TTV (TD : 140/90
mengkaji TTV (TD, mmHg, N : 80x/menit,
N, S, RR). S : 36,8 C,
RR : 18x/menit
2. Mengkaji pola 2. Klien makan 3xsehari
makan dengan lauk pauk seadanya
3. Menimbang berat dengan sajian yang sama
badan klien. dengan keluarganya.
4. Menjelaskan pada 3. BB 45 kg
pasien dan keluarga 4. Klien dan keluarga
tentang pembatasan mengerti
masukan garam 5. TD 10/90 mmHg
5.Mengukur Tanda-
tanda vital
6.Menganjurkan
kepada keluarga untuk
tetap mempertahankan
lingkungan yang aman
dan nyaman.

EVALUASI

Tgl/jam No Dx Catatan Perkembangan Paraf

24-11-15 S:
11.00 - Klien mengatakan sudah tidak pusing lagi
O:
- Keadaan umum klien baik
- Klien tampak rileks
- Tanda-tanda vital klien dalam batas normal
- TTV : TD : 140/80 mmHg,
N : 84x/menit,
S : 36,5oC,
RR : 20x/menit.
1
A:
- Masalah keperawatan gangguan nyaman nyeri
dapat teratasi

P : intervensi dihentikan
- Anjurkan klien untuk tetap mempertahankan
kesehatannya
- Anjurkn klien untuk diet rendah garam
- Anjukan klien untuk istirahat cukup
 S:
- klien mengatakan sudah tau apa itu hipertensi, dan
penyebab terjadinya hipertensi

O:
- keadaan umum klien baik
- klien tampak mengerti, menyebutkan penyebab
yang memperberat hipertensi
- klien tampak mau mengikuti saran perawat
- TTV dalam batas normal
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x/mnt
2 S : 36,7 oC
RR : 20x/mnt

A:
- masalah keperawatan kurang pengetahuan teratasi

P:
Intervensi dihentikan
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Berikan penyuluhan mengenai penyakitnya
- Evaluasi tingkat pengetahuan setiap selesai
member penyuluhan.

S:
- Klien mengatakan makan makanan yang sama
dengan keluarganya
- Klien mengatakan tidak bia makan tampa garam
O:
- Keadaan umum klien baik
- Tidak ada tanda-tanda edema

A:
3
- masalah keperawatan resiko kelebihan volume
cairan dapat teratasi
P:
- intervensi di hentikan
- anjurkan klien untuk batasi asupan cairn jika terjadi
oedema
- anjurkan klien untuk membatasi konsumsi rendah
garam