KASUS

Pasien anak laki-laki, usia 3 tahun, berat badan 12 kg, datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu. Keluhan disertai batuk
dan muntah 5 kali berupa makanan yang dimakan sebanyak ¼ gelas belimbing. Batuk tidak disertai dahak, darah, dan tidak terdengar
suara whoop di ujung batuk. Sesak nafas terjadi sampai bibir berwarna kebiruan, disertai suara mengi, dan tidak dipengaruhi oleh
perubahan posisi. Batuk dan sesak dirasakan terutama bila udara dingin atau bila pasien kelelahan karena terlalu aktif atau banyak
beraktivitas. Sesak dan batuk dirasakan semakin memberat pada malam hari terutama saat udara dingin, serta berkurang setelah
diberikan obat sirup batuk pilek.

PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama : An. B
Umur : 3 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Konghucu
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku bangsa : Jawa
alamat : Jalan Setia No. 1 Kebumen
No RM : 20605
Tanggal masuk RS : 11 Agustus 2017
Diagnoa medis : Asma
Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. X
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Konghucu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jalan Setia No 1 Kebumen
Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung

Riwayat Kesehatan Terdahulu

Riwayat keturunan asma; alergi debu; udara dingin

Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan sesak napas; keringat dingin

Status Mental
Lemas, takut, gelisah

Pernapasan
Perubahan frekuensi, kedalaman pernafasan
Gastrointestinal
Adanya mual, muntah

Pola Aktivitas
Kelemahan tubuh, cepat lelah

Pemeriksaan Fisik
Dada
1) Contour, Confek, tidak ada defresi sternum
2) Diameter antero posterior lebih besar dari diameter transversal
3) Keabnormalan struktur Thorax
4) Contour dada simetris
5) Kulit Thorax; Hangat, kering, pucat atau tidak, distribusi warna merata
6) RR dan ritme selama satu menit.

Palpasi:
1) Temperatur kulit
2) Premitus: fibrasi dada
3) Pengembangan dada
4) Krepitasi
5) Massa
6) Edema
 Auskultasi
1) Vesikuler
2) Broncho vesikuler
3) Hyper ventilasi
4) Rochi
5) Wheezing
6) Lokasi dan perubahan suara napas serta kapan saat terjadinya.

Pemeriksaan Penunjang
1) Spirometri
Untuk menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas.
2) Tes provokasi
a) Untuk menunjang adanya hiperaktifitas bronkus.
b) Tes provokasi dilakukan bila tidak dilakukan lewat tes spirometri.
c) Tes provokasi bronkial
Untuk menunjang adanya hiperaktivitas bronkus, test provokasi dilakukan bila tidak dilakukan test spirometri. Test provokasi bronchial
seperti: Test provokasi histamin, metakolin, alergen, kegiatan jasmani, hiperventilasi dengan udara dingin dan inhalasi dengan aqua
destilata.
3) Tes kulit: Untuk menunjukkan adanya anti bodi Ig E yang spesifik dalam tubuh.
4) Pemeriksaan kadar Ig E total dengan Ig E spesifik dalam serum.
5) Pemeriksaan radiologi umumnya rontgen foto dada normal.
6) Analisa gas darah dilakukan pada asma berat.
7) Pemeriksaan eosinofil total dalam darah.
8) Pemeriksaan sputum.
Web of Causation (WOC)
Alergen/Non Alergen
↓
Bronkospasme Merangsang respon imun untuk menjadi aktif Vasokontriksi otot
↓ ↓ polos
Perubahan status kesehatan Merangsang IgE ↓
↓ ↓ Merangsang
Kurangnya informasi mengenai penyakit Menempel pada sel mast nervus
↓ ↓ ↓
Mekanisme koping tidak efektif Pelepasan histamin, bradikinan, Peningkatan produksi HCl
↓ dan prostaglandin ↓
Kecemasan ↓ Gastrointestinal
Pembentukan mucus ↓
↓ Mual muntah
Akumulasi sekret di trakea dan bronkus ↓
↓ Nutrisi Kurang dari Kebutuhan
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
↓
Sesak
↓
Dispnea
↓
Intoleransi Aktivitas
ANALISIS DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan
Data Objektif Alergen
 Ada suara mengi saat pasien bernapas; ↓
 Batuk pasien tidak efektif (tidak terdapat Merangsang respon imun untuk menjadi
sekret); aktif
 Frekuensi napas pasien berubah ↓
(bertambah cepat); Merangsang IgE

 Bibir berwarna kebiruan (sianosis). ↓

Menempel pada sel mast

Data Subjektif ↓ Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

 Pasien mengatakan sesak napas; Pelepasan histamin, bradikinan, dan

 Pasien mengatakan sesak napas prostaglandin

memberat pada malam hari. ↓

Pembentukan mucus
↓
Akumulasi sekret di trakea dan bronkus
↓
Bersihan jalan napas tidak efektif
Data Objektif Asma
 Pasien terlihat pucat dan lemas. ↓ Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang
Kontraksi spatis otot polos dari Kebutuhan
↓
Data Subjektif Sukar bernapas
 Pasien mengeluh batuk dan muntah 5 ↓
kali berupa makanan yang dimakan Sesak napas, napas cepat dan dangkal
sebanyak ¼ gelas belimbing. ↓
Kemampuan makan menurun
↓
Mual muntah
↓
Anoreksia
↓
Berat badan menurun
↓
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Data Objektif Alergen
 Pasien terlihat lemas ↓
Merangsang respon imun untuk menjadi
Data Subjektif aktif
 Pasien mengeluh sesak dan susah ↓ Intoleransi Aktivitas
bernapas. Merangsang IgE
↓
Menempel pada sel mast
↓
 Pelepasan histamin, bradikinan, dan
prostaglandin
↓
Pembentukan mucus
↓
Akumulasi sekret di trakea dan bronkus
↓
Bersihan jalan napas tidak efektif
↓
Sesak
↓
Dispnea
↓
Intoleransi Aktivitas
INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA 1
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Spasme Jalan Napas
OUTCOME INTERVENSI RASIONAL

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Asma (3210)

selama 2 × 24 jam diharapkan bersihan  Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan  Hal-hal tersebut merupakan indikator
jalan napas pasien kembali efektif dengan usaha pernapasan. pernapasan yang memudahkan perawat
kriteria hasil sebagai berikut: untuk menentukan tindakan awal dan
 Frekuensi pernapasan pasien berada lanjutan yang harus diberikan kepada
dalam rentang 20 – 25 kali per menit. pasien.
 Pasien mampu mengeluarkan sekret.  Tentukan pemahaman pasien atau  Pemberian edukasi untuk mengurangi
 Tidak terdengar suara napas tambahan keluarga mengenai penyakit dan angka morbiditas dan mortalitas pada
saat pasien bernapas. manajemen, instruksikan kepada pasien penderita asma.
atau keluarga mengenai pengobatan anti
inflamasi dan bronkodilator dan
penggunaannya yang tepat.
 Ajarkan teknik bernapas atau relaksasi.  Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam dengan mandiri untuk
mengantisipasi terjadinya asma sewaktu-
waktu.
Bantuan Ventilasi (3390)
 Gunakan teknik menyenangkan untuk  Teknik yang menyenangkan dapat
mendorong pernapasan dalam bagi anak- menarik partisipasi anak dan
anak (misal: meniup gelembung dengan kekooperatifan anak melakukan tindakan
peniup gelembung, meniup kincir, peluit, keperawatan oleh perawat.
harmonica, balon, blower pesta; memiliki
kontes meniup menggunakan bola
pingpong, bulu dan lain-lain)
 Kolaborasi obat bronkodilator yang  Obat bronkodilator dapat digunakan
meningkatkan patensi jalan napas dan dalam memperlancar pernapasan dan
pertukaran gas. mengontrol gejala sesak napas.
 Memposisikan pasien semi fowler.  Agar jalan napas pada pasien tidak
tertutup.

Terapi Oksigen (3320)

 Berikan oksigen tambahan seperti yang  Pemberian oksigen sesuai indikasi dapat
diperintahkan. mempercepat dan membantu dalam
membersihkan jalan napas.
 Monitor efektivitas terapi oksigen dengan  Memantau keefektifitasan pemberian
tepat. oksigen pada anak agar mencapai saturasi
oksigen hingga lebih dari 90% dan
mempercepat penanganan apabila terjadi
komplikasi.

DIAGNOSA 2
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan Ketidakmampuan Makan
OUTCOME
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi (1100)
selama 2 × 24 jam diharapkan mual dan
muntah pasien berkurang dan nafsu makan
meningkat dengan kriteria hasil:
Status Nutrisi: Asupan Nutrisi (1009)
- Asupan karbohidrat terpenuhi
- Asupan vitamin terpenuhi
- Asupan mineral terpenuhi
Tingkat Ketidaknyamanan (2109)
- Tidak ada sesak napas
- Tidak merasa kesulitan bernapas
- Tidak kehilangan nafsu makan
Keparahan mual dan muntah (2107)
 Anjurkan pasien dan keluarga mengenai  Agar keluarga dapat memberikan
penggunaan oksigen di rumah. penanganan secara cepat dan tepat saat
pasien kembali ke rumah.
INTERVENSI RASIONAL
- Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi - Data nutrisi pasien yang kemudian dapat
yang dibutuhkan untuk memenuhi digunakan untuk pengambilan tindakan
persyaratan gizi selanjutnya
- Ciptakan lingkungan yang optimal pada - Untuk mengurangi alergi pasien kambuh
saat mengkonsumsi makanan (misalnya,
bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari
bau yang menyengat)
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian - Untuk mengurangi mual dan muntah
obat antiemetik sebelum makan untuk pasien
mencegah muntah
- Edukasi pasien untuk memantau kalori dan - Untuk memandirikan pasien dalam
intake makanan dengan menggunakan memantau intake makanan
buku harian makanan
- Frekuensi mual berkurang Manajemen Gangguan Makan (1030)
- Frekuensi muntah berkurang - Memonitor tanda-tanda fisiologis seperti
- Tidak kehilangan berat badan TTV dan elektrolit
- Bangun program perawatan dan follow up
(medis, konseling) untuk manajemen di
rumah
- Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang
baik dengan klien dan orang terdekat klien
- Observasi klien selama dan setelah
pemberian makan/ makanan ringan.
DIAGNOSA 3
Intoleran Aktivitas berhubungan dengan dispneu setelah beraktivitas
OUTCOME INTERVENSI
Setelah dilaukan perawatan selama 2 x 24 Manajemen Energi
jam diharapkan pasien dapat beraktifitas  Tentukan jenis, banyaknya aktivitas yang
kembali dengan kriteria hasil: dibutuhkan untuk menjaga ketahanan
tubuh
Toleransi terhadap Aktivitas  Monitor intake nutrisi untuk mengetahui
- Kemudahan dalam melakukan sumber energi yang adekuat
aktivitas
- Untuk mengetahui data TTV pasien yang
kemudian dapat digunakan untuk acuan
pengambilan tindakan selanjutnya
- Untuk menjaga pola makan pasien saat
dirumah
- Untuk memandirikan pasien
- Untuk meyakinkan bahwa intake dan
asupan makanan yang cukup tercapai dan
dipertahankan
RASIONAL
 Untuk mengetahui aktivitas yang
membuat anak lelah
 Untuk mengetahui jenis nutrisi pasien
yang meningkatkan energi
 - Kekuatan tubuh bagian atas  Instruksikan pasien dan keluarga  Untuk mengurangi kemungkinan
- Kekuatan tubuh bagian bawah mengenai kelelahan (gejala yang kekambuhan asma pasien
- Kemudahan bernapas mungkin muncul dan kekambuhan)
 Anjurkan periode istirahat dan kegiatan  Untuk menjaga ketahanan tubuh pasien
Status Nutrisi: Energi secara bergantian
- Stamina normal
- Pertumbuhan anak anak normal
- Daya tahan normal
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/Tgl/ No.
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi Paraf
Shift DK
08.00  Monitor tanda-tanda vital S : Keluarga pasien mengatakan bahwa
 Memonitor kecepatan, irama, pasien masih sesak
kedalaman dan usaha pernapasan.
 Memposisikan pasien dengan posisi O : TD : 95/60 mmHg
semi fowler. Suhu : 36̊C

 Memberikan terapi oksigen melalui RR : 30 kali per menit

rebreathing mask sebanyak 10 lpm. Nadi : 100 kali per menit

01 14.00
Kamis, 10.00 A : Masalah teratasi sebagian
 Memonitor efektifitas terapi oksigen.
30
Agustus P : Intervensi dilanjutkan
 Memberikan obat bronkodilator.
2018 12.00  Mengajarkan batuk efektif.
 Mengedukasi keluarga pasien terkait
penyakit dan manajemen obat
bronkodilator saat dirumah.
09.00  Memonitor berat badan pasien. S:
 Memonitor TTV pasien. - Pasien masih mengeluhkan mual dan
02 14.00
 Memberikan antiemetik ke pasien muntah
sesuai resep dokter.
 O:
09.15  Memberikan penjelasan tentang - Pasien masih terlihat lemas
pentingnya nutrisi bagi tubuh kepada
keluarga. A:
 Menganjurkan memberikan makanan - Masalah belum teratasi
dalam porsi kecil tapi sering.
 Menciptakan lingkungan yang nyaman P:
dan tenang. - Lanjutkan intervensi

09.00  Menentukan jenis, banyaknya aktivitas S : Pasien mengatakan merasa lemas

yang dibutuhkan untuk menjaga
ketahanan tubuh
 Memonitor intake nutrisi untuk O : Pasien terlihat terbaring di bed
mengetahui sumber energi yang sepanjang hari
adekuat
03 14.00
 Meginstruksikan pasien dan keluarga
mengenai kelelahan (gejala yang A : Masalah belum teratasi

mungkin muncul dan kekambuhan)

 Menganjurkan periode istirahat dan
kegiatan secara bergantian P : Lanjutkan intervensi
Jum’at, 08.00  Monitor tanda-tanda vital. S : Keluarga pasien mengatakan bahwa
31  Memonitor kecepatan, irama, pasien sudah tidak sesak
Agustus kedalaman dan usaha pernapasan.
2018  Memposisikan pasien dengan posisi O : TD : 95/60 mmHg
semi fowler. Suhu : 36̊C

 Memberikan terapi oksigen melalui RR : 24 kali per menit

nasal canule sebanyak 3 lpm. Nadi : 100 kali per menit

10.00  Memonitor efektifitas terapi oksigen. A : Masalah teratasi sebagian

 Mengajarkan pasien teknik yang

01 menyenangkan dengan meniup kincir. 14.00 P : Intervensi dihentikan.

 Mengajarkan teknik relaksasi.

 Memberikan obat bronkodilator.

12.00
 Mengajarkan batuk efektif.
 Mengedukasi keluarga pasien terkait
penyakit dan manajemen obat
bronkodilator saat dirumah.
 Mengedukasi keluarga pasien
mengenai penggunaan oksigen di
rumah.
02 09.00  Memonitor berat badan pasien 14.00 S:
  Memonitor TTV pasien - Mual dan muntah pasien berkurang
 Memberikan antiemetik ke pasien
sesuai resep dokter O:
 Mengobservasi klien selama dan - Nafsu makan pasien sudah mulai
setelah pemberian makan/ makanan meningkat, porsi makan habis
ringan.
A:
- Masalah teratasi sebagian

P:
- Intervensi dilanjutkan

09.00  Menentukan jenis, banyaknya aktivitas S : Pasien mengatakan merasa lemas

yang dibutuhkan untuk menjaga
ketahanan tubuh O : Pasien terlihat terbaring di bed
 Memonitor intake nutrisi untuk sepanjang hari
03 mengetahui sumber energi yang 14.00
adekuat A : Masalah belum teratasi
 Meginstruksikan pasien dan keluarga
mengenai kelelahan (gejala yang P : Lanjutkan intervensi
mungkin muncul dan kekambuhan)
 Menganjurkan periode istirahat dan
kegiatan secara bergantian