SURAT PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Dengan Hormat,

Saya Rabiatul Adawiyah adalah salah satu mahasiswa Universitas

Muhammadiyah Banjarmasin Program Prodi S1 Keperawatan Fakultas
Keperawatan dan Ilmu Kesehatan bermaksud melaksanakan penelitian dengan
judul :“Hubungan Tipe Kepribadian dengan Tingkat Stres pada Warga Binaan di
Lembaga Pemasyarakatan Perempuan Kelas II A Martapura”, sebagai salah satu
persyaratan dalam menyelesaikan tugas akhir.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada hubungan tipe
kepribadian dengan tingkat stres pada warga binaan di lembaga pemasyarakatan
perempuan kelas II A Martapura.

Informasi yang Anda berikan akan dijamin kerahasiaannya dan hanya diketahui
oleh peneliti dan pihak yang berkompeten.

Saya sangat mengharapkan bantuan anda untuk menjawab pertanyaan yang

diajukan pada lembar kuisoner yang berisi 12 pertanyaan untuk tipe kepribadian
dan 42 pertanyaan tingkat stres yang di jawab sesuai dengan pendapat anda
sendiri dan tanpa dipengaruhi oleh orang lain, dan apabila dalam menjawab
pertanyaan-pertanyaan di dalam kuisoner ada yang kurang dipahami maka
responden diperbolehkan bertanya, peneliti akan menjamin kerahasiaan identitas
dan pendapat yang anda berikan, agar membawa kemajuan dalam ilmu
keperawatan dan tidak ada maksud dan tujuan lain.

Jika responden merasa merasa pusing, lelah, bosan dalam pengisian kuesioner
karena banyaknya pertanyaan sehingga responden menjawab dengan
sembarangan. Peneliti akan memberikan waktu istirahat kepada responden.

Hasil penelitian ini di harapkan dapat memberikan manfaat bagi warga binaan
agar dapat lebih memahami kondisi kesehatannya.
Jika Anda bersedia untuk menjadi responden dalam memberikan informasi
kepada saya terkait dalam penelitian yang akan saya lakukan, maka silahkan anda
mengisi dan menandatangani lembar persetujuan responden (terlampir) dan
dikembalikan setelah mengisi semua jawaban pertanyaan. Namun apabila anda
tidak menyetujui permohonan penelitian maka berhak menolak atau
mengundurkan diri.

Identitas Peneliti:

Nama : Rabiatul Adawiyah

Alamat : Jl. Perdagangan Komp. Anugerah Persada Permai blok. Anugerah 5
No HP. : 0823 5023 8797

Hormat Saya

Rabiatul Adawiyah
 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Responden :
Nama (Inisial) :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden

penelitian yang dilakukan oleh :
Nama : Rabiatul Adawiyah
Alamat : Jl. Perdagangan Komp. Anugerah Persada Permai blok.
Anugerah 5
Telepon : 0823 5023 8797

Setelah saya mengetahui penjelasaan dari penelitian ini maka saya menyatakan
bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, karena saya menyadari
sepenuhnya manfaat penelitian ini terhadap ilmu pengetahuan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan yang sesadar-sadarnya tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Tanggal :.......................................2017
Tanda tangan :

(Tanpa Nama)
 LEMBAR KUESIONER

Judul Penelitian : HUBUNGAN TIPE KEPRIBADIAN DENGAN

TINGKAT STRES PADA WARGA BINAAN DI
LEMBAGA PEMASYARAKATAN PEREMPUAN
KELAS II A MARTAPURA

Hari/Tanggal : …………………………

No. Responden : …………………………

A. Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Bacalah dan pahami pertanyaan-pertanyaan di bawah ini. Kemudian berilah
tanda cek (√) pada kotak jawaban yang sudah tersedia.
2. Isilah data yang masih kosong pada tempat yang sudah disediakan.
3. Jawaban diisi sendiri, tidak boleh diwakilkan.
4. Setiap orang dapat mempunyai pendapat yang berbeda. Pilihlah jawaban
yang paling sesuai menurut anda sendiri karena dalam hal ini tidak ada
penilaian yang baik atau buruk, juga tidak ada yang benar dan salah.
5. Usahakan agar tidak ada satu pun pertanyaan yang terlewatkan dan saya
sangat menghargai kejujuran dan keterbukaan anda.

B. Identitas Responden
1. Usia :
2. Pendidikan :
3. Lama Tahanan :
4. Apakah sebelumnya anda pernah mendapatkan informasi tentang stres
 Ya
 Tidak
5. Jika ya informasi di dapat dari :
 Teman
 Perawat/dokter
 Lainnya, Sebutkan ..............................
C. Kuesioner Tipe Kepribadian
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda suka bergaul dengan orang lain yang
ada disekitar anda ?
2. Apakah anda senang apabila berkumpul dengan
teman-teman anda ?
3. Apakah anda selalu mengikuti kegiatan-kegiatan
yang ada di lingkungan sekitar ?
4. Apakah anda senang apabila diajak berkenalan
dengan orang lain ?
5. Apakah anda tidak merasa canggung masuk kedalam
suatu ruangan yang di dalamnya banyak orang yang
belum anda kenal ?
6. Apakah orang lain menganggap anda sebagai orang
yang lincah dan penuh semangat ?
7. Apakah anda selalu mencari tahu kepada teman anda
tentang hal yang tidak anda mengerti ?
8. Apakah anda selalu tertarik untuk memberikan saran
dalam suatu pembicaraan (diskusi) ?
9. Apakah anda lebih suka melakukan kegiatan dengan
teman-teman daripada hanya tidur-tidur saja ?
10. Apakah anda mau membantu teman anda jika ada
teman ada yang kesusahan?
11. Apakah menurut teman-teman anda, anda adalah
orang yang periang ?
12. Apakah anda sering melakukan lelucon untuk
membuat teman-teman anda tertawa ?
13. Apakah anda sering bercanda dengan teman-teman
anda?
14. Apakah anda lebih senang menonton film komedi
dibandingkan film lainnya?
15. Apakah anda sering tertawa terbahak-bahak tanpa
peduli orang di sekitar anda ?
16. Apakah anda sering mengajak orang baru untuk
berkenalan dengan anda ?
 17. Apakah anda sering mengajukan diri untuk
mengikuti lomba atau menjawab pertanyaan apabila
ada diskusi ?
18. Apakah anda sering menyapa orang terlebih dahulu ?
19. Apakah anda pernah melaporkan teman anda ke
penjaga tahanan ketika teman anda melakukan
kesalahan?

20. Apakah anda sering melanggar peraturan ?

D. Kuesioner Tingkat Stres

No PERNYATAAN 0 1 2 3
1 Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah
karena hal-hal sepele.
2 Saya merasa bibir saya sering kering.
3 Saya sama sekali tidak dapat merasakan
perasaan positif.
4 Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya:
seringkali terengah-engah atau tidak dapat
bernafas padahal tidak melakukan aktivitas
fisik sebelumnya).
5 Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk
melakukan suatu kegiatan.
6 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap
suatu situasi.
7 Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa mau
’copot’).
8 Saya merasa sulit untuk bersantai.
9 Saya menemukan diri saya berada dalam
situasi yang membuat saya merasa sangat
cemas dan saya akan merasa sangat lega jika
semua ini berakhir.
10 Saya merasa tidak ada hal yang dapat
diharapkan di masa depan.
11 Saya menemukan diri saya mudah merasa
kesal.
12 Saya merasa telah menghabiskan banyak
energi untuk merasa cemas.
13 Saya merasa sedih dan tertekan.
14 Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar
ketika mengalami penundaan (misalnya:
kemacetan lalu lintas, menunggu sesuatu).
15 Saya merasa lemas seperti mau pingsan.
16 Saya merasa saya kehilangan minat akan
segala hal.
17 Saya merasa bahwa saya tidak berharga
sebagai seorang manusia.
18 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung.
19 Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya:
tangan berkeringat), padahal temperatur tidak
panas atau tidak melakukan aktivitas fisik
sebelumnya.
20 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas.
21 Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat.
22 Saya merasa sulit untuk beristirahat.
23 Saya mengalami kesulitan dalam menelan.
24 Saya tidak dapat merasakan kenikmatan dari
berbagai hal yang saya lakukan.
25 Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun
saya tidak sehabis melakukan aktivitas fisik
(misalnya: merasa detak jantung meningkat
atau melemah).
26 Saya merasa putus asa dan sedih.
27 Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah.
28 Saya merasa saya hampir panik.
29 Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu
membuat saya kesal.
30 Saya takut bahwa saya akan ‘terhambat’ oleh
tugas-tugas sepele yang tidak biasa saya
lakukan.
31 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun.
32 Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi
gangguan terhadap hal yang sedang saya
lakukan.
33 Saya sedang merasa gelisah.
34 Saya merasa bahwa saya tidak berharga.
35 Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang
menghalangi saya untuk menyelesaikan hal
 yang sedang saya lakukan.
36 Saya merasa sangat ketakutan.
37 Saya melihat tidak ada harapan untuk masa
depan.
38 Saya merasa bahwa hidup tidak berarti.
39 Saya menemukan diri saya mudah gelisah.
40 Saya merasa khawatir dengan situasi dimana
saya mungkin menjadi panik dan
mempermalukan diri sendiri.
41 Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan).
42 Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif
dalam melakukan sesuatu.

Keterangan :
Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan
pengalaman Saudara dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat
empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu:
0 : Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah.
1 : Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang kadang.
2 : Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau
lumayan sering.
3 : Sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali.