Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR MONITORING KEWENANGAN DOKTER

NAMA DOKTER :

KSM :

BULAN :

NAMA
NO KEWENANGAN KLINIS SUPERVISI
TGL SUPERVISOR

SUPERVISOR, DIKETAHUI,
KETUA KSM

(dr. ......................................) (dr. ........................................)

Anda mungkin juga menyukai