Propinsi
Jawa Tengah
Kabupaten
…………………………………..
Dusun/ Desa
…………………
Dibuat Oleh
Pendamping Kades/ Kep Kalurahan
…………. ……………
Dirumuskan Dalam
Musy. Perempuan Musy. Campuran
Tgl: …. Tgl:……
Bln:…… Bln:…..
Thn:…… Thn:……
Disahkan Oleh
BPD/ Lem. Sejenis Kades
………….. …………….