BAB 1

DEFINISI
A. DEFINISI
Pengertian identifikasi adalah proses pengumpulan dan pencatatan segala keterangan tentang bukti
– bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan menyamakan keterangan tersebut
dengan individu seseorang.
Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang dipasangkan kepada
pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien selama dirawat di Rumah Sakit

B. TUJUAN
1. Memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam pelayanan yang akan diberikan kepada pasien
2. Kejadian/ kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi berupa : salah pasien,
kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan
diagnostik menuju zero accidente tidak ada kejadian tersebut.

C PRINSIP
1. Semua pasien yang akan menjalani tindakan di rumah sakit harus diidentifikasi dengan
benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.
2. Seluruh pasien rawat inap dan pasien yang akan menjalani tindakan operasi harus
menggunakan gelang identifikasi dengan beberapa data meliputi : , nomor rekam medis,
nama, tanggal lahir dan jenis kelamin.
3. Tujuan utama tanda identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya
4. Gelang Identifikasi ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan darah dan specimen lain untuk
pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
E KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB
1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk
darah, pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian
pengobatan atau tindakan lain
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang pengenal.
2. SDM yang bertugas (Perawat Penanggung Jawab)
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan kebenaran
data yang tercatat digelang pengenal
b. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data,
gelang identifikasi harus diganti, dan bebas coretan

3. Kepala Sub Bagian Rawat Inap

a. Memastikan seluruh staf memahami prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens tersebut

1
2
 BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup
1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien yang melakukan pemeriksaan atau berobat ke rumah
sakit
2. Pelaksana panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga
kesehatan lainnya), staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf pendukung yang bekerja di
rumah sakit

3
 BAB III
TATALAKSANA IDENTIFIKASI

A TATALAKSANA IDENTIFIKASI
1. Tatalaksana Identifikasi Pasien
a. Semua pasien diidentifikasi dengan dua identitas.
- Pasien rawat jalan diidentifikasi dengan menggunakan nama dan tanggal lahir
medis. Jika didapatkan keraguan maka petugas dapat mengidentifikasi dengan
tanggal lahir, nomor rekam medis atau alamat pasien .
- Pasien rawat inap diidentifikasi dengan menggunakan gelang identitas pasien.
b. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau
produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau
pemberian pengobatan atau tindakan lain.
c. Penggelangan pasien dilakukan setelah pasien dinyatakan rawat inap oleh dokter
pemeriksa pasien atau pasien harus menjalani tindakan di kamar operasi atau kamar
bersalin serta pasien sudah menandatangani lembar informed consent persetujuan
rawat inap atau tindakan dikamar operasi
d. Gelang identifikasi pasien dipakaikan di salah satu tangan yang dominan dan atau tidak
terpasang infuse
e. Gelang identifikasi dipakaikan oleh perawat atau bidan jaga rumah sakit yang sedang
bertugas
f. Jelaskan kepada pasien tentang fungsi gelang tersebut dan pastikan gelang terpasang
dengan baik dan nyaman untuk pasien
g. Pada pasien yang tidak memungkinkan gelang dipasang dilengan, maka pemasangan
gelang di lakukan di kaki. Dan jika pemasangan gelang dikaki tidak memungkinkan,
maka pemasangan gelang disesuaikan dengan kondisi pasien, dengan catatan letak
gelang identifikasi mudah terlihat.
h. Gelang identitas pasien dapat dilepas oleh perawat atau bidan setelah menyelesaikan
adminstrasi dan di lepas di bangsal rawat inap atau di ruang jaga perawat.
i. Gelang resiko jatuh dapat dilepas apabila pasien sudah tidak beresiko jatuh
j. Warna gelang yang digunakan di rumah sakit adalah :
1) Biru : untuk pasien laki-laki
2) Merah muda: untuk pasien perempuan
3) Merah : untuk pasien alergi terhadap obat
4) Kuning : untuk pasien dengan resiko jatuh
5) Putih : untuk pasien dengan jenis kelamin yang tidak jelas
6) Hitam : untuk pasien DOA (Death On Arrival) dan bayi IUFD (Intra Uterin Fetal
Death)
7) Ungu : untuk pasien yang menolak dilakukan resusitasi / DNR (Do Not
Resusitation)
k. Isi identitas gelang adalah
1) Nomor rekam medis
2) Nama pasien (ditulis dengan nama sesuai rekam medis atau identitas pasien jika
memungkinkan dituliskan nama alias )
3) Tanggal lahir pasien dan jenis kelamin
l. Penulisan gelang identitas
1) Gelang identitas ditulis menggunakan tinta khusus yang tidak mudah luntur terkena
air, keringat pasien atau karena gesekan.
2) Penulisan pada gelang identitas menggunakan huruf KAPITAL dan harus jelas
terbaca
3) Nama pasien yang dituliskan adalah nama asli pasien secara lengkap termasuk
4
 nama alias bila ada.Jika ada nama alias maka nama alias dituliskan dibelakang
nama asli pasien didahului dengan tanda garis miring (/)
4) Jika tempatnya tidak mencukupi, maka nama pasien dapat disingkat namun tidak
menyingkat penggalan nama yang mengandung panggilan pasien tersebut
5) Status perkawinan ditulis setelah nama pasien didahului dengan tanda baca koma
(,) yang ditulis dengan huruf besar hanya huruf depannya saja.
6) Status pernikahan: menikah pria (Bp), menikah wanita (Ny), belum menikah pria
(Sdr), belum menikah wanita (Nn.), anak-anak (An) , Bayi baru lahir
(By.Ny............)
7) Anak adalah seseorang yang belum berusia 18 tahun, termasuk anak yang masih
dalam kandungan, jika usianya kurang dari 18 tahun namun sudah menikah maka
disebut Nyonya.
8) Contoh:
Status Jenis Nama Penulisan dalam gelang
Nama Lengkap
perkawinan kelamin Panggilan
Menikah P Dian Candra Dian Dian Candra M, Ny
Margaret
Menikah P Lusia Vivia Vivia Lusia Vivia L, Ny
Lumantang
Anak-anak P Fania Aldinaristi Dina Fania Aldinaristi, An
Baru lahir L Septia Puji Septia By.Ny.Septia
Menikah L Atmo Wiyadi Parjo Atmo/Parmin, Bpk
alias Parmin
9) Jenis kelamin pasien ditulis P untuk jenis kelamin wanita, L untuk jenis kelamin
laki-laki.Jika jenis kelamin pasien belum atau tidak jelas maka tempat pengisian
jenis kelamin pada gelang identitas dikosongkan.
10) Nomor rekam medis diisi dengan nomor rekam medis pasien
11) Umur pasien diisi dengan umur (dua digit angka) / bulan
12) (dua digit angka) / tahun (empat digit angka)
13) Contoh : pasien lahir tanggal 30 Januari 1979 dituliskan 30/01/1979
14) Urutan penulisan pada gelang identitas adalah:

No rekam medis

Nama

Tanggal Lahir / Jenis Kelamin

123456

NINA PUTRI A, Ny

21/08/1990 / P

m. Pada gelang alergi, cukup ditulis nama obat penyebab alergi yang dialami pasien.
Semua jenis obat alergi yang tertulis di rekam medis tidak harus ditulis di gelang jika
tempatnya tidak mencukupi ( dengan member tanda bintang pada gelang). Sedangkan
pada gelang resiko jatuh dituliskan tingkat resiko jatuh pasien tersebut.
n. Penulisan pada gelang identifikasi tidak boleh terdapat coretan, ganti gelang jika

5
 terdapat kesalahan dalam penulisan data.
o. Jika gelang terlepas dari pasien, maka gantikan dengan gelang baru dan buang gelang
yang lama sebagai sampah medis.
p. Lakukan periksa ulang terhadap data digelang identifikasi sebelum dipakaikan kepada
pasien dengan menanyakan identitas kepada pasien menggunakan pertanyaan terbuka,
misalnya : “Nama anda siapa?”, jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti
“Apakah benar nama anda Bapak Rinto?”
q. Jika pasien dalam kondisi tidak sadar diri, bayi, atau terdapat gangguan jiwa maka
verifikasi identitas gelang dilakukan kepada keluarga pasien.
r. Apabila terjadi transfer pasien maka pasien diidentifikasi dengan benar
s. Jika terdapat pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi, seperti :
1) Menolak menggunakan gelang identifikasi
2) Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit
3) Pasien melepas gelang identifikasi
Maka pasien harus diinformasikan terkait risiko yang dapat terjadi jika gelang
identifikasi tidak dipakai, serta mencatat alasan pasien pada rekam medis.
4) Jika gelang identifikasi pasien terlepas karena sesuatu hal misalnya tersangkut
maka petugas memasang gelang identitas yang baru sesuai dengan identitas pada
rekam medis pasien.
5) Jika gelang identifikasi lama diketemukan maka petugas membuangnya sebagai
sampah medis.
t. Pada pasien yang menolak menggunakan gelang identifikasi maka petugas akan
meminta pasien atau keluarga pasien untuk mengisi formulir penolakan ( APS) .
Petugas tetap membuatkan gelang identitas dan ditempelkan pada dokumen rekam
medis pasien .
2. Tindakan/ Prosedur yang membutuhkan identifikasi
a. Berikut adalah tindakan yang harus dilakukan identifikasi pasien meliputi :
1) Pemberian obat
2) Pemeriksaan Radiologi
3) Tindakan Pembedahan
4) Transfusi Darah
5) Pengambilan Sampel
6) Transfer Pasien
7) Konfirmasi Kematian
b. Sebelum melakukan tindakan atau prosedur kepada pasien, maka petugas harus
mengkonfirmasi identifikasi dengan benar dengan menanyakan identitas pasien
dicocokkan dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang identifikasi.
c. Petugas tidak boleh melakukan prosedur atau tindakan apabila pasien tidak memakai
gelang idetifikasi, kecuali pasien tidak bersedia menggunakan gelang identitas atau
dalam keadaan emergency.
3. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat – Obatan
a. Petugas harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum pemberian obat
dengan cara :
 Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir
 Bandingkan data pada gelang identifikasi dan rekam medis pasien, jika terdapat
kecocokan maka pemberian obat dapat dilakukan
 Jika terdapat nama pasien yang sama dalam ruang yang sama, maka ajukan
6
 pertanyaan tambahan sebagai pembanding yaitu alamat.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut diperoleh sebelum pemberian
obat dilakukan.
4. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Menjalani Pemeriksaan Radiologi
a. Petugas radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan
tindakan radiologi dengan cara :
 Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir
 Bandingkan data pada gelang identifikasi dan rekam medis pasien, jika terdapat
kecocokan maka tindakan dapat dilakukan
b. Jika data pasien tidak lengkap, petugas harus mencari informasi lebih lanjut sebelum
melakukan tindakan radiologi
5. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Pembedahan
a. Petugas operasi melakukan konfirmasi ulang terkait identitas pasien secara benar
b. Jika terdapat kondisi yang mengharuskan melepas gelang identifikas pasien, maka
asisten satu operator bertanggung jawab dalam melepas dan memasang kembali gelang
pasien tersebut
c. Peletakkan gelang yang dilepas harus ditempelkan pada berkas rekam medis dan
dihansurkan jika gelang baru dipasangkan
6. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang akan Dilakukan Pengambilan dan Pemberian Darah
a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan dan penyerahan komponen darah
merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah
b. Petugas melakukan konfirmasi ulang identitas pasien secara benar dengan cara
meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir.
c. Jika terdapat keraguan dalam pengecekan identitas, maka tindakan transfuse disarankan
tidak dilakukan sebelum informasi yang jelas
7. Tatalaksana Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir
a. Pakaikan gelang identitas pada tangan yang tidak menggunakan infuse
b. Jika tidak memungkin pada tangan, maka pemasangan gelang dapat dilakukan di kaki.
Jika di kaki tidak memungkinkan, gelang di rekatkan pada perut bayi
c. Bayi baru lahir yang belum memiliki nama, maka nama bayi ditulis dengan nama ibu
bayi, misal : By. Ny Sunarti
d. Jika bayi sudah memiliki nama, maka gelang lama dilepas digantikan gelang baru
dengan nama bayi itu sendiri
e. Pemasangan gelang pada bayi harus dihadiri oleh saksi
8. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan
a. Pasien tidak diberi gelang identitas
b. Sebelum melakukan tindakan/ pemeriksaan terhadap pasien, pesien harus memastikan
bahwa pasien yang dimaksud adalah benar dengan menanyakan identitas pasien
meliputi nama, tanggal lahir. Bila tidak memungkinkan dengan alamat pasien.
c. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, maka petugas memverifikasi
data pasien dengan menanyakan keluarga/ pengantar pasien.
9. Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien yang sama di Ruang Rawat Inap
a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, maka petugas menginformasikan kepada
petugas lain setiap pergantian jaga
b. Petugas memverifikasi lengkap identitas pasien dengan benar setiap akan melakukan
tindakan/ prosedur
10. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui
a. Pasien diidentifikasi dengan cara pemberian nomor rekam medis dan nama pasien yaitu
7
 “Mr. X” untuk pasien laki-laki yag belum dikenal atau “Mrs. X” untuk pasien
perempuan yang belum dikenal dengan pemberian penunjuk angka Arab secara
berurutan mulai angka 1 dan seterusnya untuk menghindari duplikasi identitas.
b. Pemberian identitas “Mr. X” atau “Mrs. X” diganti sampai dengan identitas pasien
ditemukan.
c. Apabila identitas asli sudah ditemukan maka identitas pasien segera diganti dengan
identitas sebenarnya dan dituliskan di rekam medis pasien
11. Tatalaksana Identifikasi Pasien dengan Gangguan Jiwa
a. Pasien dengan gangguan jiwa harus tetap menggunakan gelang identifikasi
b. Data identitas pasien dapat diminta dari keluarga terdekat pasien jika tidak
memungkinkan untuk meminta data langsung dari pasien.
c. Identifikasi dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi
pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis
d. Jika terdapat keraguan, maka identitas pasien dapat dilihat dari rekam medis pasien
atau menanyakan langsung jika memungkinkan
12. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Meninggal Yang Dikenal
a. Pasien yang meninggal di ruang rawat inap dilakukan konfirmasi ulang terhadap
identitasnya dengan satu gelang pengenal dan rekam medis pasien
b. Gelang pasien dilepas oleh perawat atau bidan setelah jenasah akan dibawa pulang
oleh keluarganya
13. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Meninggal Yang Tidak Dikenal
a. Apaila pasien yang meninggal adalah orang yang tidak diketahui identitasnya maka
gelang tetap dilepas
b. Petugas melepas gelang saat jenasah akan dibawa oleh pihak yang berwenang
B Melepas Gelang Identifikasi
a. Gelang idenfitikasi harus dilepas tidak boleh dibawa pasien pulang
b. Gelang dilepas setelah pasien menyelesaikan administrasi, dan di lakukan di bangsal
rawat inap
c. Gelang pengenal dan gelang alergi pasien hanya dilepas oleh petugas saat pasien
pulang atau keluar dari rumah sakit
d. Gelang untuk resiko jatuh hanya dilepas oleh petugas saat pasien sudah tidak berisiko
untuk jatuh atau karena akan pulang
e. Gelang identifikasi yang sudah dipakai harus digunting sampai keadaan gelang tidak
lagi terbaca dan tidak bisa digunakan lagi
f. Jika pasien meninggal maka gelang pasien dilepas ketika pasien sudah
diserahterimakan kepada keluarga pasien atau pihak yang berwenang.
g. Petugas yang melepas gelang adalah perawat atau bidan yang sedang bertugas, tidak
diperkenankan Mahasiswa atau PKL (Praktek Kerja Lapangan).
C Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien
a. Contoh kejadian kesalahan yang dapat terjadi :
 Kesalahan penulisan alamat di rekam medis

8
  Kesalahan informasi/ data digelang pengenal
 Tidak adanya gelang pengenal dipasien
 Misidentifikasi data/ pencatatan di rekam medis
 Misidentifikasi pemeriksaan radiologi
 Misidentifikasi laporan investigasi
 Misidentifikasi perjanjian
 Salah memberikan obat pasien
 Pasien menjalani prosedur yang salah
 Salah pelabelan identitas pada sampel darah
b. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus
segera melapor kepada petugas yang berwenang dan melengkapi laporan insidens
c. Petugas harus berdiskusi dengan kepala sub bagian rawat inap mengenai pemilahan
cara terbaik dan siapa yang memberitahu kepada pasien/ keluarga mengenai kesalahan
yang terjadi akibat kesalahan identifikasi
d. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya misidentifikasi, dengan
atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di mana
misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur
e. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah :
1) Kesalahan pada administrasi :
- Salah memberikan label
- Kesalahan mengisi formulir
- Kesalahan memasukkan nomor/ angka pada rekam medis
- Penulisan alamat yang salah
- Pencatatan yang tidak benar/ tidak lengkap/ tidak terbaca
2) Kegagalan verifikasi
- Tidak adekuatnya/ tidak adanya protocol verifikasi
- Tidak mematuhi protocol verifikasi
3) Kesulitan komunikasi
- Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan
bahasa
- Kegagalan untuk pembacaan kembali
- Kurangnya kultur/ budaya organisasasi
f. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, maka perlu dilakukan hal
berikut :
1) Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
2) Pastikan bahwa tindakan pencegahan cidera telah dilakukan
3) Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di

9
 tempat yang salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah – langkah yang
penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat

BAB IV
DOKOMENTASI
Dokumentasi yang berhubungan dengan proses identifikasi pasien meliputi :
1. Penulisan gelang nama.
Pada gelang identitas dituliskan nomor rkam medis, nama tanggal lahir dan jenis kelamin
2. Bukti penolakan pemasangan gelang pasien rawat inap.
Formulir penolakan (APS) yang diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien., dan
memasang gelang identitas di depan sampul dokumen rekam medis pasien..
3. Monitoring dan evaluasi.
a. Monitoring dan evaluasi dilakukan setiap bulan

10
 b. Indikator dalam monitoring dan evaluasi meliputi :
 Jumlah presentasi pasien yang menggunakan gelang pengenal
 Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal
 Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal
 Efikasi cara identifikasi lainnya
 Insiden yang terjadi dan berhuungan dengan misidentifikasi
Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau
dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan. Hasil monitoring dan evaluasi akan
didokumentasikan dan dilaporkan kepada direktur.

DAFTAR PUSTAKA

Departement of Health, Government of Western Australia. (2010). Western Australian patient

identification policy.
World Health Organization Collaborating Centre for Patient Saefety Solutions. (2007). Patient
identification. Dalam Patient Safety Solutions. Volume 1. Solution 2.

11
 LAMPIRAN

AUDIT GELANG PENGENAL PASIEN RAWAT INAP

Tanggal : Ruang Rawat :

Pilihan
Pertanyaan 1 2 3 4 5
Jawaban
Apakah pasien menggunakan gelang
Ya/ Tidak
identifikasi?
Warna gelang pengenal Pria (Biru) Ya/ Tidak
Wanita (Merah Ya/ Tidak
Muda)

12
 Tidak Jelas Ya/ Tidak
(Putih)
Warna gelang alergi Merah Ya/ Tidak
Warna gelang resiko jatuh Kuning Ya/ Tidak
Apakah gelang pengenal ini benar? Ya/ Tidak
Posisi gelang pengenal Pergelangan
Ya/ Tidak
tangan
Posisi lainnya Sebutkan
Kesesuaian gelang Lengkap L
Tidak Lengkap TL
pengenal
Tulisan berwarna hitam Ya/ Tidak
Dapat dibaca Ya/ Tidak
Nama lengkap Ya/ Tidak
Umur Ya/ Tidak
Nomor rekam medis Ya/ Tidak
Jenis Alergi
Tingkat resiko jatuh
Informasi tambahan pada gelang pengenal
Sebutkan
yang tidak perlu

Keterangan :
Jika Ya berikan tanda centang ()
Jika Tidak berikan tanda silang (x)

13