Laporan Kasus

Lontara 3 Bagian Neurologi

RSUP. Wahidin Sudirohusodo Makassar

LOW BACK PAIN (LBP)

Oleh:

HASRIANA SARI

Oleh:

GUNAWAN M. SAIFUDDIN

C 121 11 120

CI. INSTITUSI CI. LAHAN

(........................................) (........................................)

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2017
A. PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Muh. Syahrir / 774650

JenisKelamin : Laki-laki
Umur :
Ruangan : Lontara 3 Bawah Belakang

Data Pengkajian
Tanggal : 26 Mei 2017 S : 36⁰C, P : 20 x/mnt, N :80 x/mnt SaO2 : %
Jam : 10.50 WITA
Cara dengan : TD : 130/90 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur ⃝Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : cm BB : kg IMT :
⃝UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk :
Diagnosis Medis :
Keluhan utama : Nyeri pinggang
Riwayat keluhan utama :
Nyeri pinggang sudah dirasakan 6 bulan yang lalu dan memburuk 1 bulan terakhir. Pasien
memiliki riwayat jatuh dari motor
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ada/ Tidak
⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : LBP
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝Penyakit jantung :⃝ Asma ⃝ Hepatitis : ⃝Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝PNS ⃝Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : IRT
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/tidak
Keterangan : pernah dirawat di Rumah Sakit DR. Wahidin Sudirohusodo
Sumber informasi :⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : tidak
MATA, TELINGA,

⃝Gangguan pendengaran : tidak

⃝ Gangguan penciuman : tidak
HIDUNG

⃝Kemerahan : tidak ada ⃝Bengkak:tidak ada ⃝Drainase:tidak ada

⃝Nyeri : tida ada ⃝Lesi: tidak ada
Catatan:
Penglihatan, pendengaran dan penciuman pasien normal

⃝Dispnea ⃝ Takipnea : ⃝ Bradipnea :

⃝Bentuk dada:Skoliosis ⃝ Asimetri:simetris
⃝ Batuk : tidak ada ⃝Sputum-warna : tidak ada
RESPIRASI

⃝Crackles : tidak ada ⃝ Kanan atas/bawah ⃝ Kiri atas/bawah

⃝Wheezing: tidak ada ⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Modulasi O2 : … lpm via…
Catatan :
- Pernapasan: 20x/menit

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular: ⃝ Tingling: ⃝ Edema:

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
VASKULAR
KARDIO

Catatan :
- Nadi: 80x/menit
- Akral pasien hangat
- Pasien tampak pucat
- Irama jantung teratur

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
INTESTINAL

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia : ⃝ Konstipasi :

GASTRO

⃝ Ostomi:
⃝Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
Catatan :
- Mukosa pasien lembab

⃝penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝Malnutrisi
NUTRISI

Catatan :
-
 ⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia

GENITOURINARI/
⃝Folley⃝ Menopause ⃝ Lendir

GINEKOLOGI
⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria
⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝letargi ⃝ afasia
NEUROLOGI

⃝ Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
⃝ Tingling ⃝Kelemahan
Catatan :

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warnakulit : pucat ⃝teraba hangat
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin
⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :
- Mukosa bibir dan konjungtiva klien tampak pucat dan lembab
- Suhu tubuh:36⁰C

Kondisi 1 Sangat
NORTON SCALE (Skin

2 Buruk 3 Sedang 4 Baik 4

Fisik buruk
Risk Assessment)

Kondisi
1 Stupor 2 Konfusi 3 Apatis 4 Sadar 4
mental
1 Ditempa 2 Kursi 3 Jalan 4 Jalan
Aktivitas t tidur roda dengan Sendiri 1
bantuan
1 Tidak 2 Sangat 3 Agak 4 Bebas
Mobilitas
mampu terbatas terbatas bergerak 1
 bergerak
1 Inkontin 2 Selalu 3 Kadang- 4 Inkontinen
Inkontinen en urin inkontinen kadang 1
sia dan alvi urin inkontinen
urin
Ket : ⃝< 12 : resiko tinggi decubitus,
⃝12-15 resiko sedang decubitus, Skor 11
⃝16-20 : resiko rendah
Mengendalikan 0. Perlu 1. Kadang perlu 2. Mandiri
rangsang pencahar pencahar 1
BAB
Mengendalikan 0. Pakai 1. Kadang tak 2. Mandiri
rangsang BAK kateter/ terkendali 1
tak
terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri 0
bantuan
Melepas dan 0. Tergantun 1. Tergantung pada 2. Mandiri
memakai celana, g orang beberapa kegiatan 1
BARTEL INDEX (Function

membersihkan, lain pada

menyiram jamban setiap
al Status Assassment)

kegiatan
Makan 0. Tidak 1. Perlu dibantu 2. Mandiri
mampu memotong 1
makanan
Berubah posisi 0. Tidak 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 1
dari berbaring mampu dari 2 orang atau 2 1
keduduk orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak 1. Dengan kursi 2. dibantu 1 1
mampu roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri 1
Naik turun tangga 0. tidak 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0
mampu
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Ket: ⃝ 20 = Mandiri
⃝12-19 = Ketergantungan ringan
⃝ 9-11 = Ketergantungan sedang Total Skor 7
⃝ 5-8 = Ketergantungan berat
⃝ 0-4 = ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 Tidak = 0 Ya = 25 0

bulan terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 0
FALL RISK

skunder> 1
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0
Menggunakan Tidak = 0 Ya = 25 25
infus
Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 15
berjalan/berpindah 30
 Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak 0
sesuai = 15
Ket: ⃝ 0-24 : tidak beresiko,
⃝25-50 : resiko rendah, Total Skor 40
⃝> 50 : resiko tinggi

Skala nyeri : 4 ⃝Skala angka ⃝Face scale

Lokasi : Punggung
Onset : Kronis
NYERI

Paliatif :
Kualitas : ditusuk
Medikasi :
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝tidur ⃝Nafsu makan
⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Natrium 50 mg/12 jam/oral analgetik Natrium diklofenak
Diclofenat adalah obat golongan
antiinflamasi nonsteroid
yang mempunyai efek
antiinflamasi, analgesik,
dan antipiretik.

Mekanisme kerjanya
adalah dengan
penghambatan sintesa
prostaglandin. Natrium
diklofenak diabsorbsi
secara cepat dan
lengkap setelah
MEDIKASI

pemberian peroral dan

kadar puncak dalam
plasma dicapai dalam 2
- 3 jam. obat ini 99%
terikat pada protein
plasma. metabolisme
sebagian besar terjadi di
dalam hati dan
metebolit-metabolitnya
diekskresikan dalam
urin sebesar 65% dan di
dalam empedu sebesar
35%.
Ketorolac 30 mg/12 jam/IV Anti inflamasi Ketorolac adalah obat
anti inflamasi nonsteroid
(NSAID). Indikasi
penggunaan ketorolac
adalah untuk inflamasi
akut dalam jangka waktu
 penggunaan maksimal
selama 5 hari. Pada
kasus ini, ketorolac
digunakan sebagai anti
inflamasi dan efek
analgesik untuk
mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan pasien.

Mekanisme kerjanya
ialah Ketorolac
tromethamine
merupakan suatu
analgesik non-narkotik.
Obat ini merupakan obat
antiinflamasi non steroid
yang menunjukkan
aktivitas antipiretik yang
lemah dan anti-
inflamasi. Ketorolac
tromethamine
menghambat sintesis
prostaglandin dan dapat
dianggap sebagai
analgesik yang bekerja
perifer karena tidak
mempunyai efek
terhadap reseptor opiat.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
PH
PCO2
LABORATORIUM
PEMERIKSAAN SO2
PO2
HCO3
BE
APTT
D dimer
B. ANALISA DATA DAN RUMUS DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

Nama Klien / No. RM : Muh. Syahrir / 774650

Diagnosa medis :

Ruang rawat : Lontara 3 belakang

Data focus Analisa Masalah keperawatan

Subjektif
- Pasien mengatakan nyeri
di bagian pinggang. Kaki
terasa kesemutan. Jika
bergerak miring ke kiri
atau ke kanan, mau
bergerak, berjalan, berdiri,
duduk lama, terasa nyeri.
Pasien mengatakan skala
nyeri dalam rentang 4. Spasme otot Nyeri
Objektif :
- Saat observasi pasien tampak
gelisah.
- Tanda-tanda vital:
TD: 130/90 mmHg.
N: 80 x/menit.
- Ekspresi wajah pasien
tampak meringis menahan
sakit.
Subjektif
- Klien mengatakan lemas
seluruh tubuh, sehingga Menurunhnya suplai O2 ke
perlu bantuan untuk jaringan akan menghambat
kekamar mandi, makan metabolisme sehingga ATP Intoleransi aktivitas
dan ganti baju. sebagai bahan bakar juga
Objektif : menurun. Hal ini
- Tampak lelah mengakibatkan kelelahan
- ADL dibantu dan peningkatan kerja
pernafasan sebagai upaya
kompensasi tubuh terhadap
pemenuhan O2

DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

a. Nyeri kronis berhubungan dengan spasme otot

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan : imobilitas
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC NOC)

Nama Klien / No. RM : Muh. Syahrir / 774650

Diagnosa medis :

Ruang rawat : Lontara 3 belakang

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

berhubungan dengan :
imobilitas, ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan
oksigen.
Subjektif
- Klien mngatakan lemas seluruh
tubuh, sehingga perlu bantuan
untuk kekamar mandi, makan
dan ganti baju.
- Klien mengatakan sesak dan
nyeri dada dirasakan setelah
beraktivitas
Objektif :
- Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap
aktifitas, awalnya nadi pasien
- Perubahan EKG : aritmia
 Self Care : ADLs
 Toleransi aktivitas
 Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Pasien
bertoleransi terhadap aktivitas
dengan Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
 Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
- Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
- Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
- Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi, sesak
nafas, pucat)
- Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
- Monitor vital sign
- Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda.
- Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien / No. RM : Muh. Syahrir / 774650

Diagnosa medis :

Ruang rawat : Lontara 3 belakang

Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring atau

imobilisasi
Hari I Hari II Hari III
Tanggal 26 Mei 2017 Tanggal 27 Mei 2017 Tanggal 28 Mei 2017
Jam 07.00-14.00 Jam 07.00 – 14.00 Jam 21.00 – 07.00
 Observasi adanya pembatasan  Observasi adanya  Observasi adanya
klien dalam melakukan pembatasan klien dalam pembatasan klien dalam
aktivitas melakukan aktivitas melakukan aktivitas
Hasil: klien mengalami Hasil: klien sudah mulai Hasil: klien sudah mulai
 pembatasan aktivitas karena
seluruh tubuh terasa lemah
 Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
Hasil: klien akan mengalami
kelelahan setelah beraktivitas
(ke kamar mandi)
 Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
sesak nafas, pucat)
Hasil: pasien tampak sesak
napas
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
Hasil: pasien tidak bisa tidur
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
Hasil: pasien mengatakan
tidak ada yang bisa pasien
selain tidur karena lemas
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan social
Hasil: pasien merasa sangat
lemah dan tidak ada aktivitas
yang dipilih untuk dilakukan
duduk tetapi sebentar saja
 Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
Hasil: klien akan
mengalami kelelahan
setelah beraktivitas (ke
kamar mandi)
 Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, sesak
nafas, pucat)
Hasil: sesak pasien sudah
mulai hilang, nasal canul
yang terpasang sudah
dilepas (sesak hilang
timbul)
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
Hasil: pasien sudah bisa
tidur
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
Hasil: pasien mengatakan
sesekali duduk, kalau
berbaring sesekali pasien
mengubah posisi kekanan
dank e kiri
 Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
Hasil: pasien ingin keluar
kamar dengan
menggunakan kursi roda
tapi masih takut karena
sesak dan nyeri dada tiba-
tiba muncul
duduk agak lebih lama
dari hari kemarin
 Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
Hasil: klien akan
mengalami kelelahan
setelah beraktivitas (ke
kamar mandi)
 Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi,
sesak nafas, pucat)
Hasil: pasien sudah
tidak sesak
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
Hasil: pasien bisa tidur
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
Hasil: pasien
mengatakan mampu
beraktivitas dengan
menggunakan kursi roda
 Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
Hasil: pasien
mengatakan ingin ke
luar kamar cari udara
segar karena bosan
dikamar dan panas..
 Monitor vital sign
TD : 130/90 mmHg
P : 26x/menit
Nadi: 74x/menit
Suhu: 36,5oC
 Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda.
Hasil: pasien jalan-jalan
dengan menggunakan
kursi roda dari
rumahsakit dan dibantu
oleh anaknya.
 Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Hasil: pasien mulai
menjadwalkan kegiatan
perharinya yaitu pasien
akan ke luar kamar
ketika sore untuk
mencari angin dengan
menggunakan kursi
roda.
E. EVALUASI

Nama Klien / No. RM : Muh. Syahrir / 774650

Diagnosa medis :

Ruang rawat : Lontara 3 belakang

Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring atau imobilisasi
Hari I
Tanggal 26 Mei 2017
Jam 07.00-14.00
S : klien mengatakan lemah pada badan ada S : klien mengatakan lemah pada badan
O: keadaan umum lemah
aktivitas dibantu sebagian
A : intoleransi aktivitas
P:
- Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
- Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
- Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
- Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi, sesak
nafas, pucat)
- Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Hari II
Tanggal 27 Mei 2017
Jam 07.00 – 14.00
ada, dan sudah bisa duduk meskipun
sebentar
O: keadaan umum lemah
aktivitas dibantu sebagian
A : intoleransi aktivitas (masalah belum
teratasi)
P:
- Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
- Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
- Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
- Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi, sesak - Monitor respon kardivaskuler
nafas, pucat)
- Monitor pola tidur dan lamanya
Hari III
Tanggal 28 Mei 2017
Jam 21.00 – 07.00
S : klien mengatakan lemah pada badan
ada, namun lebih baikan dengan
kemarin pasien mengatakan, sudah
bisa duduk dan ingin keluar kamar
dengan menggunakan kursi roda
O: keadaan umum lemah
aktivitas dibantu sebagian
sudah ada keinginan klien untuk
beraktivitas
A : intoleransi aktivitas (masalah teratasi
sebagian)
P:
- Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
- Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
terhadap aktivitas (takikardi, sesak
nafas, pucat)
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
tidur/istirahat pasien
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
- Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
- Monitor vital sign
- Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda.
- Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC). United States of America: Elsevier.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). Nanda International Nursing Diagnoses:

Defenitions and Classification 2015-2017. Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC). United States of America: Elsevier.