DATA EPIDEMIOLOGI

Nomor Registrasi : 11448

Nama : Tn. HO

Usia : 70 thn

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Manokwari

Agama : Kristen Protestan

Suku Bangsa : Biak

Pendidikan : S1

Status Pekerjaan : Pensiunan PNS

Status Pernikahan : Sudah menikah

Tanggal Ke poli RSJ : 14-02-2019

Tanggal Pemeriksaan : 14-02-2019

Yang Mengantar : datang sendiri

Pemberi Informasi : pasien sendiri

1
 BAB I
LAPORAN PSIKIATRI

1.1 Riwayat Psikiatri

Berdasarkan:
- Autoanamnesa
a. Keluhan Utama
- Autoanamnesis: sering cepat marah-marah dan punya firasat buruk merasa
dirinya difitnah soal uang di tempat perkumpulan PSSI jayapura
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamenesis
Pasien datang ke poliklinik RSJ Abepura dengan keluhan sering
cepat marah-marah dan berprasangka buruk terhadap orang lain, pasien
mengaku keluhan ini dirasakan sejak tahun 2016. Awalnya pasien merasa
difitnah oleh orang di perkumpulan PSSI karena memakai uang. Keluahan
pasien disertai dengan rasa cepat tersinggung dan merasa dirinya tidak
bersalah. Pasien mengaku sering terbebani dengan masalahnya dan
menjadi susah tidur. Namun keluhan ini biasanya diikuti dengan keluhan
lain seperti pasien suka melamun sendiri, mudah merasa lelah dan
konsentrasi menurun beberapa minggu sebelum keluhan marah-marah
muncul. Pasien juga merasa punya masalah dengan tetangganya mengenai
tanah sehingga pasien sering bertengkar dengan tetangganya. Pasien
merasa bahwa tanahnya sudah diambil tanpa sepengetahuian dirinya.
Pasien mengaku kadang mendengar suara bisikan beberapa kali
sebelum berangkat ke Jayapura. Pasien mendengar suara seperti anak
perempuannya memanggil sebelum tidur selama dua kali. Setiap kali
pasien susah tidur pasien akan membaca setelah capek membaca pasien
akan teringat masa lalunya yang membuat pasien pikiran dan berburuk
sangka sehingga sulit untuk tidur nyenyak.

2
c. Riwayat Penyakit Medis Dan Psikiatri Dahulu
Anak : Sejak kecil tidak pernah sakit berat
Dewasa : Pasien memiliki riwayat penyakit yang sama, pasien pernah
berobat jalan di polik rumah sakit jiwa Abepura sebanyak 9
kali. Pada tanggal 04 Februari 2016
Operasi : Pasien mengaku tidak pernah di operasi
Trauma : Pasien tidak memiliki riwayat trauma

d. Riwayat Penggunaan Zat

Pasien memiliki riwayat minum alkohol dulu, punya riwayat merokok,
tidak menggunakan zat adiktif lainnya.

e. Riwayat Keluarga
Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki kondisi seperti pasien.

Genogram :

Laki-laki Perempuan Pasien Meninggal

3
 f. Riwayat Pribadi
1. Masa kanak-kanak awal ( 0 sampai usia 3 tahun)
Tidak ada data
2. Masa kanak-kanak pertengahan (usia 3 – 11 tahun)
Masa kanak-kanak pasien sesuai dengan teman sebayanya
3. Masa kanak-kanak akhir (prapubertas sampai remaja)
- Hubungan keluarga : pasien tinggal bersama orang tuanya
- Hubungan sebaya : pasien memiliki beberapa teman dan
bergaul baik dengan temana sebaya
- Riwayat sekolah : pasien tidak memiliki permasalahan berarti
di masa sekolah.
- Perkembangan motorik dan kognitif : tidak ada kesulitan saat
belajar
- Riwayat psikoseksual : Pasien belum menikah.
- Latar belakang keagamaan : pasien sering beribadah di gereja
4. Masa dewasa
- Riwayat pekerjaan : pasien adalah seorang Pegawai Negri Sipil
- Riwayat pendidikan: pasien sudah menyelesaikan pendidikan
hingga SI
- Aktivitas sosial : pasien memiliki keluarga dan teman di tempat
kerja, dapat bersosialisasi dengan baik
- Seksualitas Dewasa
- Pasein sudah menikah dengan pasangannya dan memiliki tiga
orang anak. Hubungan dengan istrinya selalu baik sampai
sekarang dan tidak ada masalah.

1.2 Status Generalis

a. Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak tenang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign
 Tekanan Darah : 130/90 mmHg

4
  Nadi : 80 x/mnt
 Suhu : 36,8 C
 Respirasi : 22 x/mnt
 Kulit : Tidak Ada Kelainan
 Kepala : Tidak Ada Kelainan
 Mata : Tidak Ada Kelainan
 Hidung : Tidak Ada Kelainan
 Telinga : Tidak Ada Kelainan
 Mulut dan tenggorokan : Tidak Ada Kelainan
Leher
 JVP : Tidak Ada Kelainan
 Struma : Tidak Ada Pembesaran
 KGB : Tidak Ada Pembesaran
Thorakrs
 Paru - Paru : Tidak Ada Kelainan
 Jantung : Tidak Ada Kelainan
Abdomen : Tidak Ada Kelainan
Genitalia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Ekstremitas : Akral Hangat
Keadaan neurologis : Reflek Fisiologis (+), Reflek Patologis (-)

b. Pemeriksaan Laboratorium:
Tidak dilakukan evaluasi

5
1.3 Status Psikiatriku
a. Kesadaran Compos Mentis Pasien sadar penuh dan dapat
menjawab setiap pertanyaan
Keadaan Umum yang diberikan.
Tenang
b. Orientasi Orang : Baik Pasien mampu mengenali orang
sekitarnya
Tempat :Baik Paien mengatakan ini adalah
Poliklinik RS Jiwa Abepura
Waktu : baik Pasien dapat menyebutkan hari,
bulan dan tahun dengan tepat.
c. Penampilan Cukup bersih, Pasien dengan postur agak tegap,
menggunakan menggunakan kaos berwarna biru,
pakaian sesuai usia celana panjang berwarna hitam dan
pasien memakai sepatu
d. Roman Sesuai Ekspresi muka pasien terlihat
muka sesuai emosi pasien selama
bercerita
e. Perilaku Kontak : ada Pasien mengadakan kontak dengan
terhadap melihat mata
pemeriksa Rapport : adekuat Pasien mampu menjawab
pertanyaan yang ditanyakan dan
sesuai dengan pertanyaan
Sikap terhadap Pasien selalu menjawab pertanyaan
pemeriksa : yang di ajukan penanya.
kooperatif
f. Atensi Baik Pasien selalu fokus kepada
pertanyaan yang diberikan dan
menjawabnya dengan baik
g. Bicara Artikulasi : Jelas Intonasi ucapan terdengar jelas
Kecepatan bicara : Pasien berbicara dengan cepat,

6
 cepat tampak tidak mengalami kesulitan
menjelaskan apa yang ia rasakan.
h. Emosi Mood : Euthimik Pasien menjawab pertanyaan
dengan suasana perasaan yang
dalam batas normal dan sesuai
dengan cerita
Afek : Appropriate Ekspresi pasien sesuai dengan
mood pasien.
i. Persepsi Ilusi : tidak ada
Halusinasi : ada Pasien mendengar seperti anak
(auditorik) perempuannya yang memanggil
sebelum tidur
j. Pikiran Bentuk : realistik Pasien berpikir sesuai kenyataan
yang ada
Isi :
Waham Curiga (+) Waham curiga (curiga kepada
orang lain dan merasa mereka
berniat jahat terhadap dirinya)

k. Memori & Konsentrasi : baik Saat ditanya pasien mampu

fungsi menjawab pertanyaan dengan tepat
kognitif Memori : Baik Saat ditanya pasien dapat
mengingat kejadian saat ini maupun
masa lalu dengan baik
l. Tilikan Tilikan IV Menyadari dirinya sakit dan butuh
bantuan namun tidak mengerti
penyebabnya

7
1.4 Formulasi Diagnosis

AKSIS I

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini:

1.1 Termasuk gangguan jiwa karena adanya hendaya dan disfungsi disertai
gejala kejiwaan berupa:
 Halusinasi auditorik
 Waham curiga
1.2 Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena
tidak adanya:
 Gangguan kesadaran
 Gangguan defisit kognitif
 Faktor organik spesifik
1.3 GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa:
 Adanya waham :
 Waham curiga
 Adanya halusinasi :
 Halusinasi auditorik

Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk gangguan episode

depresif berat dengan gejala psikotik karena memenuhi kriteria seperti :
1. Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut
diatas; waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak
serasi dengan mood.
2. Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya
melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang
mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi
auditorik atau ofaktoirk biasanya berupa suara yang menghina atau
menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor
yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau

8
 halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek
(mood-congruent).

AKSIS II

Tidak ada gangguan kepribadian karena tidak terdapat ciri patologik dari
kepribadian.
Tidak ada retardasi mental karena pasien mampu menempuh sekolah sampai
Lulus S1

AKSIS III

Tidak ada kelainan fisik dan cacat bawaan yang ditemukan.

AKSIS IV

Masalah dalam lingkungan sosial

AKSIS V

Global Assessment of Function (GAF) Scale

Global Assessment of Function (GAF) Scale
 70 – 61 : (Beberapa simptom ringan, misal : pikiran dan insomnia
ringan) ATAU sedikit kesulitan dalam kehidupan sosial (misalnya :
marah-marah dan mencurigai orang dilingkungannya) tetapi fungsi
secara umum cukup baik, mempunyai hubungan interpersonal yang
cukup berarti.

1.4 Diagnosis Banding :

a. Gangguan Skizofrenia
b. Gangguan Skizoafektif
c. Gangguan cemas menyeluruh

9
1.5 Diagnosis multiaxial
AKSIS I : F.32.3 (Episode dpresif berat dengan gejala psikotik)
AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II
AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III
AKSIS IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial (tetangga)
AKSIS V : Global Assessment of Function (GAF) Scale = 70-61

1.6 Prognosis
 Prognosis ad vitam : ad bonam
 Prognosis ad sanationam : dubia ad bonam
 Prognosis ad fungsionam : dubia ad bonam

1.7 Rencana Terapi

a. Farmakologis
Pengobatan di berikan di Poli Rumah Sakit Jiwa Abepura meliputi:
Oral :
- Elizac (Fluoxetine hcl 20 mg) (1-0-0)
- Alganax 0,5 mg (0-0-1)

1.8 Intervensi Psikososial

Terapi ini diberikan kepada pasien apabila kondisi pasien tenang dan
cukup kooperatif untuk berkomunikasi. Antara bentuk terapi yang
dijalankan adalah seperti berikut:
a. Psikoterapi suportif
 Ventilasi: pasien diberikan kesempatan untuk meluapkan isi
hatinya.
 Sugesti : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya akan hilang.
 Reassurance: meyakinkan pasien bahwa dia sanggup mengatasi
masalahnya.

10
 b. Psikoterapi edukatif
 Memotivasi pasien untuk berobat teratur
 Menasihati pasien supaya lebih banyak mendekati lingkungan
secara perlahan-lahan
 Memberi edukasi untuk membantu pasien agar dapat mengerti
keadaan yang sekarang dan mengatasi permasalahan yang ada dan
menyesuaikan diri dengan lingkungannya

Sosioterapi
Memberi kesempatan kepada pasien untuk melibatkan diri dalam kegiatan
sosial

11
 BAB II
PEMBAHASAN

Konsep gangguan jiwa dari PPDGJ III yang merujuk ke DSM-IV

adalah sindrom atau pola perilaku, atau psikologi seseorang, yang secara
klinik cukup bermakna, dan yang secara khas berkaitan dengan suatu gejala
penderitaan (distress) atau hendaya (impairment/disability) di dalam satu atau
lebih fungsi yang penting dari manusia.
Pada pasien HO ditemukan adanya gangguan presepsi dan isi pikir yang
bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability
(hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien mengidap gangguan jiwa.
Berdasarkan autoanamnesis, dan pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien,
tidak ditemukan adanya tanda-tanda gangguan mental organik (F0) karena tidak
ditemukan kejadian yang dapat menjadi pencetusnya atau pun gejala-gejala klinis
yang mengarah kepada gangguan tersebut. Seperti riwayat cedera kepala atau pun
penyakit lain yang berhubungan dengan gangguan jiwa. Pada autoanamnesis juga
tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif (NAPZA) namun
ditemukan adanya riwayat mengonsumsi alkohol. Temuan ini membuat diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19).
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan adanya halusinasi
auditorik yang menetap namun belum terjadi lebih dari satu bulan dan tidak khas
memenuhi kriteria skizofrenia. Waham yang ditemukan adalah waham curiga,
tidak ditemukan adanya gejala utama dan gejala tambahan skizofrenia yang
khas baik waham yang mengambang, ataupun ide-ide berlebihan (over-valued
ideas) yang menetap, ataupun gejala-gejala “negative” seperti sikap sangat
apatis, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja
sosial. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis
penderita sebagai skizofrenia (F2).
Penulis mendiagnosa penyakit pasien ini dengan gangguan episode
depresi berat dengan gejala psikotik. Pada pasien ini lebih tepat didiagnosa

12
gangguan episode depresi berat dengan gejala psikotik disbanding skizoafektif
adalah karena selain gejala psikotik yang kurang kuat mengarah ke skizofrenia.
Depresi merupakan gangguan mental yang serius yang ditandai dengan
perasaan sedih dan cemas. Gangguan ini biasanya akan menghilang dalam
beberapa hari tetapi dapat juga berkelanjutan yang dapat mempengaruhi aktivitas
sehari-hari. Gangguan depresi berat adalah suatu gangguan yang sering terjadi
dengan prevalensi seumur hidup kira-kira 15% yang kemungkinan besar terjadi
pada wanita sekitar 20-25% dan 10-12% terjadi pada laki-laki.
Tanda dan gejala episode depresi adalah afek depresi, kehilangan minat,
dan berkurangnya energi adalah gejala utama dari depresi. Pasien juga mungkin
mengatakan perasaanya sedih, tidak mempunyai harapan, dicampakan atau tidak
berharga. Emosi pada mood depresi kualitasnya berbeda dengan emosi duka cita
atau kesedihan. Selain itu biasanya terdapat pikiran untuk melakukan bunuh diri
pada sekitar dua per tiga pasien depresi dan 10 sampai 15% diantaranya
melakukan bunuh diri. Beberapa pasien depresi terkadang tidak menyadari ia
mengalami depresi dan tidak mengeluh tentang gangguan mood meski mereka
menarik diri dari keluarga, teman dan aktivitas yang sebelumnya menarik bagi
dirinya.
Hampir semua pasien depresi (97%) mengeluh tentang penurunan energi
dimana mereka mengalami kesulitan dalam menyelesaikan tugas, mengalami
hendaya di sekolah dan pekerjaannya dan menurunnya motivasi untuk terlibat
dalam kegiatan baru. Sekitar 80% pasien mengeluh masalah tidur khususnya
terjaga dini hari (terminal insomnia) dan sering bangun dimalam hari karena
memikirkan masalah yang dihadapi. Kebanyakan pasien juga mengalami
penurunan nafsu makan demikian pula dengan bertambah dan menurun berat
badannya serta mengalami tidur lebih lama dari biasanya.
Kecemasan adalah gejala tersering dari sepresi dan menyerang 90% pasien
depresi. Perubahan asupan makanan dan istirahat dapat menyebabkan timbulnya
penyakit lain secara bersamaan seperti diabetes mellitus, hipertensi, penyakit paru
obstruktif kronik dan penyakit jantung. Gejala lain termasuk haid tidak normal
dan menurunnya minat serta aktivitas seksual.

13
 Gangguan depresi ditandai olehh rasa lelah yang berkepanjangan dan sulit
untuk konsentrasi, gangguan tidur (terutama bangun pagi cepat dan bangun
beberapa kali saat tidur), nafsu makan berkurang, kehilangan berat badan, dan
keluhan somatik.
Aksis II tidak dapat diagnosis dikarenakan tidak didapatkan data yang
menunjang. pada pasien didapatkan tumbuh kembang saat masa kanak-kanak
baik, pasien mampu menyelesaikan pendidikan sampai tamat S1. Hal ini
menyingkirkan diagnosis retardasi mental (F.70). Pada pasien ini tidak
ditemukan, ada penyakit yang menyertai pada aksis III.
Gejala semakin bertambah dimana pasien sering berkelahi dengan
komunitas perkumpulan dan tetangga rumahnya soal tanah. Sehingga dapat
disimpulkan diagnosis akis IV adalah masalah yang berkaitan dengan
lingkungan sosial tetangnya. Stresor psikososial diketahui dengan baik
memainkan peranan penting dalam hal etiologi, pemeliharaan, dan
penatalaksanaan sejumlah gangguan jiwa. Berdasarkan NIMH, depresi tidak
hanya disebabkan oleh faktor tunggal saja, melainkan dari banyak faktor yang
secara bersama-sama memicu terbentuknya penyakit ini.
Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam
kehidupannya menggunakan skala GAF (Global Assesment of Function).
Pada saat ke polik RSJ, skor GAF 70 - 61 : (Beberapa simptom ringan, misal :
insomnia ringan) atau sedikit kesulitan dalam kehidupan sosial (misalnya :
marah-marah dan mencurigai orang dilingkungannya) tetapi fungsi secara umum
cukup baik, mempunyai hubungan interpersonal yang cukup berarti. Dalam
penanganan gangguan depresi berat indikasi rawat inap di RSJ dilakukan
ketika pasien sudah dapat membahayakan orang lain disekitarnya atau pun
dirinya sendiri.
Pada pasien ini dengan diagnosis gangguan depresi berat dengan psikotik
pasien diberikan obat Elizac (fluoxetine hcl 20 mg) obat yang biasanya diberikan
pada pengguna untuk mencegah gangguan jiwa ringan dan berperan sebagai anti-
depresan bagi penderita depresi mayor dan minor. Pasien juga diberikan obat
Alganax 0,5 mg mengandung alprazolam 0,5 mg sebagai obat penenang. Obat ini
diresepkan untuk mengobati gangguan kecemasan menyeluruh, kecemasan terkait

14
dengan depresi dan gangguan panik. Alprazolam adalah obat golongan
benzodiazepin yang memiliki beberapa mekanisme kerja berkaitan dengan
reseptor GABA atau Gamma-aminobutric acid. GABA ini merupakan
neurotransmitter dan hormone yang secara alami terdapat dalam otak, fungsinya
untuk menghambat reaksi-reaksi dan respon neurologis yang tidak
menguntungkan.
Pada prinsipnya pengobatan selalu dimulai dari dosis rendah
ditingkatkan bertahap sampai mencapai dosis terapeutik. Setelah efek terapi
tercapai maka dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan untuk mencapai remisi
dan mencegah kekambuhan selama minimal 6 bulan dan bahkan berlangsung 3-
5 tahun. Terapi psikososial juga diperlukan dalam menangani penyakit depresi
berat dengan gejala psikotik.
Psikoterapi merupakan cara pengobatan dengan ilmu kedokteran terhadap
gangguan mental emosional dengan mengubah pola pikiran, perasaan dan perilaku
agar terjadi keseimbangan dalam diri individual tersebut. Tujuan dari
dilakukannya psikoterapi adalah menguatkan daya tahan mental yang telah
dimilikinya, mengembangkan mekanisme daya tahan mental yang baru dan lebih
baik untuk mempertahankan fungsi pengontrolan diri dan meningkatkan
kemampuan adaptasi terhadap lingkungan.
Metode terapi psikososial berorientasi suportif dan sangat bermanfaat
terutama pada terapi jangka panjang pasien depresi. Pasien bipolar harus didekati
secara baik dengan penuh empati. Dalam berkomunikasi, sebagai pihak pemberi
terapi, dokter harus berkomunikasi dengan pasien dengan jelas dan tidak-ragu-
ragu. Hindari diskusi berlebihan tentang halusinasi dan waham. Bantu pasien
dengan hal-hal realita misalnya seperti mengatur kehidupan dan pekerjaan, bantu
pasien menghindari stress yang berlebihan. Selama pemberian psikoterapi,
kembangkanlah hubungan penuh kepercayaan yang konsisten, teruslah bersikap
empatik namun tetap mempertahankan profesionalitas. Tidak hanya berorientasi
kepada pasien, namun pihak terapis juga harus selalu mengevaluasi dan
mengedukasi keluarga pasien. Pihak keluarga juga mempunyai peranan penting
dalam kehidupan keseharian pasien, keluarga merupakan lingkungan dasar dalam

15
pasien untuk belajar berinteraksi interpersonal dan keluarga juga yang membantu
pasien untuk sembuh baik secara moral ataupun dalam kehidupan sehari-hari.
Intervensi psikososial dapat dilakukan dengan terapi perilaku, terapi
berorientasi-keluarga dan terapi kelompok. Pada terapi perilaku, rencana
pengobatan ditujukan pada kemampuan dan kekurangan pasien. Terapi perilaku
merupakan latihan keterampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial,
kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis dan komunikasi interpersonal.
Terapi perilaku dapat dilakukan dengan latihan keterampilan perilaku (behavioral
skills training) atau seringkali dinamakan dengan keterampilan sosial (social skill
therapy).

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman

Penggolangan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan
Pertama. 1993
2. Sadock. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral
Sciences/Clinical Pscychiatry. Edisi 10. Williams and Wilkins: 2007
3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Psikitari. Edisi kedua.
Badan Penerbit FKUI :2013.
4. Yunita Purnama Sari. Episode Gangguan Depresi. Fakultas Kedokteran
Universitas Muslim Indonesia. 2013

17