Kepada Yth.

Kepala Unit Pelaksana PTSP

Kelurahan Sukapura
Di Jakarta

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah
ini
I. IDENTITAS PEMOHON
NIK
: 3209394402920001
Nama lengkap : dr. Ariyanti Riverside Tower 2C Pengadegan Pancoran
Alamat Jakarta Selatan
:
Tempat/tanggal Lahir : Cirebon, 04 Februari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : lslam
Telepon : 081284961761
Email : ariyantiputri65@yahoo.com
Kewarganegaraan : lndonesia

II. DETIL SK YANG AKAN

CABUT
Nama izin : lzin Praktek Dokter
No SK :
Tanggal SK :
Masa berlaku Sk :
No Surat Tanda Regristrasi : 3121100118195289
Masa berlaku STR : Selama Internsip
Nama Tempat Praktek : RS Islam Jakarta Sukapura
Alamat tempat praktek : Jl. Tipar Cakung no.5 rt/rw 5/5 Sukapura

Dengan ini mengaiukan permohonan untuk Pencabutan sesuai dengan data yang
disebutkan diatas dan menyatakan bahwa saya sudah tidak praktek pada tempat praktek
tersebut diatas demikian atas perhatian saya ucapkan terima kasih

Jakarta, 14 Januari 2019

Pemohon

dr. Ariyanti Putri

 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Ariyanti Putri

NIK : 3209394402920001
Alamat : Apartmen Pancoran Riverside Tower 2C Pengadegan Pancoran
Jakarta Selatan

Menyatakan dengan Sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan izin Praktek Dokter Internsip di
Fasilitas Kesehatan adalah Benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku

Demikian surat pernyataan inisaya buat dengan sebenar benarnya, tanpa ada paksaan dari

pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 14 Januari 2019

Pemohon

Materai 6000

dr. Ariyanti Putri