bnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjk
lzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd
fghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio
I N ST RU M E N P E N I L A I A N F K T P
pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
B E R P R E STAS I TA H U N 2 0 1 8
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
Puskesmas
wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvb
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
nmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz
xcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg
hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvuiopasdfghjklzxc
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghj
0 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
klzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas
ST RU K T U R S U B STA N S I P E N I L A I A N
BAB URAIAN Jumlah Halaman
Elemen
Penilaian
I Administrasi dan Manajemen 6 1-10
II Penyelenggaraan Upaya Puskesmas 32 11-30
III Upaya Penyelenggaraan Pelayanan 18 31-50
Kesehatan Perorangan/Klinis
FORM CEK Cek Ulang Administrasi dan 7 51-52
ULANG Manajemen
Cek Ulang Pelayanan UKM Esensial 31 53-57
Cek Ulang Layanan Klinis 54 58-65
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
4. Kegiatan upaya Upaya Puskesmas dilaksanakan: 1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana
Puskesmas - ditetapkan jadwalnya, kegiatan program serta tenaga pelaksana,
dilaksanakan - dilaksanakan oleh tenaga yang 2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan,
dengan kompeten, evaluasi dan RTL
profesional - dilakukan evaluasi pelaksanaan upaya
Puskesmas
STANDAR PENGUKURAN
NO ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
.
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
9. Evaluasi kinerja - Penetapan indikator dan target 1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator
pelaksanaan capaian upaya dan target,
upaya puskesmas - Data pelaksanaan upaya 2. Dokumen hasil pengumpulan data,
- Analisis capaian program, 3. Dokumen analisis data,
- Tindak lanjut dalam upaya perbaikan 4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut
upaya Puskesmas
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.2. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas
1. Peraturan, Kebijakan, 1. Kepala Puskesmas 1. SK Kepala Puskesmas dan SOP
15 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
kerangka acuan, menetapkan peraturan,
prosedur pengelolaan kebijakan dan prosedur yang
upaya Puskesmas menjadi acuan pengelolaan
yang menjadi acuan dan pelaksanaan upaya
pengelolaan dan Puskesmas
pelaksanaan program 2. Peraturan, kebijakan, prosedur pengelolaan dan pelaksanaan
ditetapkan, dikendalikan dan format dokumen yang program
dan didokumentasikan. digunakan dikendalikan
3. Peraturan yang menjadi acuan 2. Panduan pengendalian dokumen
dikendalikan sebagai dokumen Kebijakan dan SOP
eksternal yang diberlakukan
4. Catatan atau rekaman yang
merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program
1. Penanggungjawab upaya
1. Penanggungjawab Puskesmas memberikan arahan 1. SOP pengarahan kepada
Program/Upaya kepada pelaksana untuk pelaksana
Puskesmas pelaksanaan kegiatan 2. Bukti pelaksanaan kajian
menunjukkan 2. Penanggungjawab upaya 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
akuntabilitas dalam Puskesmas melakukan kajian 4. Dokumentasi hasil kajian dan
26 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
mengelola dan secara periodik terhadap pelaksanaan tindak lanjut.
melaksanakan pencapaian kinerja 5. Bukti pelaksanaan pertemuan
program, dan 3. Penanggungjawab upaya penilaian kinerja.
memberikan Puskesmas bersama pelaksana
pengarahan kepada program melakukan tindak lanjut
pelaksana sesuai terhadap hasil penilaian kinerja
dengan tata nilai, visi, 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
misi, tujuan didokumentasikan dan dilaporkan
Puskesmas, dan tata kepada Kepala Puskesmas
nilai Program. 5. Dilakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala
Puskesmas
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1. Perbaikan kinerja 2. Adanya kebijakan dan komitmen 2. SK Kepala Puskesmas tentang
upaya secara peningkatan kinerja pengelolaan peningkatan kinerja, adanya
berkesinambungan dan upaya bukti-bukti inovasi program
konsisten 3. Adanya rencana perbaikan
kinerja upaya
4. Adanya bukti inovasi program
TO TA L N I L A I I I . C = . . . . NILAI MAX: 30
R E KO M E N DAS I BA B I I :
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
NO. PARAMETER URAIAN terpenuhi sebagian nilai 5; <20% DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
2 Informasi tentang pendaftaran - Tersedia media informasi tentang 2. Media informasi di
tersedia dan terdapat pendaftaran di tempat pendaftaran yang tempat pendaftaran
dokumentasi tentang informasi diletakkan pada tempat yang mudah dilihat dan mudah terlihat
tersebut di tempat pendaftaran, - Semua pihak yang membutuhkan informasi 3. SPO penyampaian
termasuk hak dan kewajiban pendaftaran memperoleh informasi sesuai informasi pendaftaran,
pasien yang dibutuhkan tariff, jenis pelayanna,
- Pelanggan dapat memperoleh informasi lain rujukan, ketersediaan
tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan, tempat tidur
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 4. Ketersediaan informasi
- Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang tentang fasilitas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak rujukan
5. SK dan SPO
31 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
pasien (ramah, terampil) penyampaian hak dan
- Terdapat mekanisme koordinasi petugas di kewajiban pasien
ruang pendaftaran dengan unit lain/terkait 6. SPO koordinasi antara
agar pelanggan memperoleh pelayanan pendaftaran dengan
- Terdapat hak dan kewajiban pasien ditempat unit penunjang/terkait
yang mudah dilihat 7. Sertifikat pelatihan
petugas pendaftaran
8. Media informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien
ditempat yang mudah
dilihat
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
NO. PARAMETER URAIAN terpenuhi sebagian nilai 5; <20% DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
3 Tahapan pelayanan klinis - Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 2. SOP alur pelayanan
diinformasikan kepada pasien klinis yang dipahami oleh petugas pasien
untuk menjamin kesinambungan - Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 3. SOP pelayanan klinis
pelayanan informasi dan paham terhadap prosedur untuk masing-masing
pelayanan klinis penyakit
- Tersedia daftar jenis pelayanan di 4. Media informasi
Puskesmas beserta jadwal pelayanan tentang jenis dan
- Terdapat kerjasama dengan sarana jadwal pelayanan
kesehatan lain (rujukan klinis, rujukan 5. MoU dengan sarana
diagnosis, rujukan konsultatif) kesehatan lain untuk
- Terdapat informed consent rujukan
6. SOP pemberian
informasi pelayanan
klinis kepada pasien
oleh petugas
7. Form informed
32 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
consent
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
NO. PARAMETER URAIAN terpenuhi sebagian nilai 5; <20% DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
4. SPO asuhan
- Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada keperawatan
standar profesi dan standar asuhan (PMK Form rekam medis
Nomor 5 Tahun 2014 tentang PPK) 5. SPO pencatatan
- Prosedur pengkajian yang ada menjamin rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 6. SPO penyimpanan
- Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam dan pemanfaatan
medis rekam medis
- Dilakukan koordinasi dengan petugas 7. SK uraian tugas
kesehatan yang lain untuk menjamin petugas rekam medis
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat
2 Pasien dengan kebutuhan - Petugas gawat darurat melaksanakan 2. SPO triase
darurat, mendesak atau segera proses triase untuk memprioritaskan pasien 3. SPO rujukan pasien
diberikan prioritas untuk dengan kebutuhan emergensi emergensi
assessment dan pengobatan - Petugas gawat darurat terlatih pelatihan 4. kerangka acuan
gawat darurat (dasar maupun lanjutan) pelatihan petugas unit
- Pasien emergensi diperksa dan distabilisasi gawat darurat
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A.d RENCANA LAYANAN KLINIS
1 Rencana tindakan dan - Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 1. SK tentang rencana
pengobatan serta rencana untuk menyusun rencana layanan medis dan layanan medis dan
layanan terpadu jika diperlukan layanan terpadu layanan terpadu
penanganan oleh tim kesehatan - Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan 2. SPO penyusunan
antar profesi disusun dengan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur rencana layanan
tujuan yang jelas, terkoordinasi serta menerapkan dalam rencana terapi medis dan terpadu
dan melibatkan pasien/keluarga (sesuai PMK no.5 tahun 2014 tentang PPK) 3. SPO evaluasi
atau layanan terpadu kesesuaian layanan
- Rencana layanan disusun dengan tahapan klinis dengan rencana
waktu yang jelas, mempertimbangkan resiko terapi/rencana asuhan
dan efek samping pengobatan 4. Rekam medis
- Rencana layanan didokumentasikan dalam 5. SPO pemberian
rekam medis informasi ttg rencana
- Rencana layanan juga memuat layanan,efek samping
dan resiko pengobatan
6. SOP evaluasi
34 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
pendidikan/penyuluhan kesesuaian rencana
- Rencanan layanan diinformasikan kepada terapi
pasien termasuk bila ada tindakan medis 7. Dokumen tindak lanjut
- Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan hasil evaluasi
rencana terapi /asuhan dengan kebijakan kesesuaian
dan prosedur pelaksanaan rencana
- Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian terapi.
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A.e PELAKSANAAN LAYANAN
1 Pelaksanaan layanan dipandu - Pelayanan klinis sesuai dengan prosedur 1. SK tentang pemberian
oleh kebijakan, prosedur dan yang terdapat dalam pedoman (PMK no.5 pelayanan klinis
peraturan yang berlaku tahun 2014) 2. SPO pelayanan klinis
- Layanan diberikan sesuai dengan rencana untuk masing-masing
layanan yang sudah dibuat penyakit
- Layanan yang diberikan kepada pasien 3. Rekam medis
didokumentasikan 4. Form informed consent
- Perubahan rencana layanan dilakukan - 5. Form rujukan
berdasarkan perkembangan pasien dan
dicatat dalam rekam medis
- Jika diperlukan tindakan medis, pasien
/keluarga memperoleh informasi dan
dituangkan dalam informed consent
- Melakukan rujukan bila diperlukan.
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Tersedia prosedur pencegahan terjadinya 4. Kajian kasus pasien
infeksi pada pelayanan yang diberikan baik gawat darurat dan risiko
baik bagi petugas maupun pasien dalam tinggi
5. SPO penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi
pasien gawat darurat
masing-masing penyakit
6. SPO penanganan
pasien berisiko tinggi
7. Mou Kerjasama dengan
Fasyankes lain
8. SPO kewaspadaan
universal
9. SOP proteksi diri
3 Pelayanan anestesi lokal, sedasi - Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 1. Dokumen daftar
dan bedah minor sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas pelayanan anestesi
- Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dan sedasi yang
dipandu kebijakan dan prosedur yang jelas tersedia
- Anestesi lokal, sedasi dan teknik anestesi 2. SPO melakukan
36 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
lokal ditulis dalam rekam medik pasien anestesi dan sedasi
- Dokter atau dokter gigi yang akan 3. Kajian pelaksanaan
melakukan pembedahan minor melakukan pembedahan dan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan rencana asuhan
dan pembedahan
4. SPO pemberian
informasi terkait
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Merencanakan asuhan pembedahan Pembedahan (risiko,
berdasarkan hasil kajian manfaat dll)
- Dokter atau dokter gigi yang akan 5. Rekam medis
melakukan pembedahan minor menjelaskan 6. Informed consent
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 7. Laporan operasi
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis.
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Tersedia prosedur pelaporan efek samping dan pengelolaan
- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk narkotika/psikotropika
42 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
mencatat, memantau dan melaporkan bila 12. SK tentang petugas
terjadi efek samping penggunaan obat dan yang berhak
KTD (kejadian tidak diinginkan) termasuk memberikan
kesalahan pemberian obat narkotika/psikotropika
Terdapat RTL untuk keluhan efek samping 13. SOP penulisan label
obat dan etiket pemakaian
14. SPO pemberian obat
kepada pasien dan
pemberian informasi
penggunaan obat
(termasuk efek
samping)
15. SPO penanganan
obat
kadaluwarsa/rusak
16. SPO pencatatan dan
pelaporan efek
samping obat
17. SPO tindak lanjut
efek samping obat
dan KTD
Dokumen pelaporan
efek samping obat
dan KTD dan tindak
lanjutnya.
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.c. MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS
1 Kebutuhan data dan informasi - Terdapat standarisasi kode klasifikasi rekam 1. SK tentang standar kode
asuhan bagi petugas kesehatan, medis klasifikasi diagnosis dan
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.d MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan pelayanan - Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau 1. SK dan SPO
mematuhi persyaratan hukum, secara rutin pemeliharaan dan
regulasi dan perijinan yang - Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan pemantauan
berlaku sistem lain yang digunakan dipantau secara lingkungan fisik
periodik oleh petugas 2. Jadwal pelaksanaan
44 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
- Tersedia sarana untuk menangani masalah pemeliharaan dan
listrik/api apabila terjadi kebakaran pemantauan
- Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi lingkungan fisik
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 3. SPO pemeliharaan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem dan pemantauan
lain instalasi listrik, air,
- Dilakukan dokumentasi pelaksanaan hasil ventilasi, gas dan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan sistem lain,
perbaikan yang telah dilakukan 4. Dokumen
- Terdapat kebijakan dan prosedur pemeliharaan dan
pengendalian dan pembuangan limbah dan pemantauan serta
bahan berbahaya tindak lanjut hasil
- Terdapat kebijakan dan prosedur untuk 5. SOP penangulangan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kebakaran,
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi dan 6. SOP proteksi terhadap
alat yang menbutuhkan persyaratan khusus kebakaran
- Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada 7. Kerangka acuan
di Puskesmas pelatihan kebakaran
- Ditetapkan penanggungjawab, pengelola 8. SK dan SPO
pemantauan dan
perbaikan sarana dan
peralatan
9. Daftar inventaris
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang peralatan di fasyankes
sejenisnya secara teratur 10. SK penanggung jawab
- Terdapat sistem pencatatan dan pelaporan pengelolaan peralatan
identifikasi masalah keamanan lingkungan dan kalibrasi
- Terdapat rencana tndak lanjut terhadap 11. SOP Pengelolaan
identifikasi masalah limbah
12. SOP Pemeliharaan
alat
13. Dokumen pencatatan
T O TA L N I L A I I I I . B = . . . . NILAI MAX:
46 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
50
C. P E N I N G K ATA N M U T U K L I N I S D A N K E S E L A M ATA N PA S I E N
1 Perencanaan, monitoring, dan - Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 1. SK tentang penangung
evaluasi mutu layanan klinis dan merencanakan dan mengevaluasi mutu jawab pelayanan klinis
keselamatan menjadi layanan klinis dan upaya peningkatan 2. SK dan SOP tentang
tanggungjawab tenaga yang keselamatan pasien evaluasi mutu
bekerja di pelayanan klinis - Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis pelayanan klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis 3. SK tentang peningkatan
dan ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien 4. Dokumen tentang
- Dilakukan pengumpulan data, analisis dan Pemilihan dan
pelaporan mutu klinis secara berkala penetapan prioritas
- Dilakukan identifikasi terhadap Kejadian indikator mutu klinis di
fasyankes berdasarkan
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial 6. sumber daya yang
Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris tersedia dan standar
Cedera (KNC) pencapaian
- Ditetapkan kebijakan dan prosedur 7. Dokumen hasil
penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko pengumpulan data,
dalam pelayanan klinis bukti analisis dan
- Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelaporan berkala
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan indikator mutu klinis
ditindaklanjuti 8. Laporan KTD, KPC,
- Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku KNC
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 9. SK tentang
penanganan
47 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan KTD,KPC,KNC dan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan resiko pelayanan klinis
yang berkelanjutan 10. Dokumen tindak lanjut
- Ada program/kegiatan peningkatan mutu hasil laporan KTD,
layanan klinis dan keselamatan pasien yang KPC, KNC
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis 11. Jadwal pertemuan rutin
- Dilakukan pengukuran terhadap indikator- dalam rangka
indikator keselamatan pasien peningkatan mutu
- Terdokumentasinya hasil monitoring dan layanan klinis
evaluasi
T O TA L N I L A I I I I . C = . . . . NILAI MAX:
10
TO TA L N I L A I B A B I I I ( I I I . A + NILAI
I I I . B + I I I . C )R=E KO
. . . . .M
. . .E N DAS I B A B I I I : MAX: 180
3. Terdapat dokumen pelaksanaan Ada, disusun berdasarkan RPK Ada, tidak detail Tidak ada dokumen
kegiatan (PoA) bulanan dan memuat detail pelaksanaan
kegiatan
4. Terdapat dokumen pelaksanaan - Ada, dokumen (notulen hasil Ada, dokumen tidak memuat Tidak ada dokumen
lokakarya mini bulanan, yang rapat) memuat evaluasi bulanan evaluasi bulanan pelaksanaan
memuat corective action pelaksanaan kegiatan dan kegiatan dan langkah koreksi
*Untuk dokumen lokmin awal langkah koreksi, untuk dokumen
tahun sebaiknya memuat briefing lokmin awal tahun memuat
penjelasan program dari penyusunan PoA:
Kapuskes, dan detail - Cek Undangan rapat lokmin
pelaksanaan program (target, Notulen hasil rapat/ lokmin
strategi, pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas
5. Terdapat dokumen pelaksanaan Ada, dokumen memuat evaluasi Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
lokakarya mini triwulanan kegiatan yang memerlukan peran
lintas sektor dan langkah koreksi
6. Terdapat dokumen PKP Ada, dokumen memuat self Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
assessment Puskesmas terhadap
pencapaian hasil kinerja selama
satu tahun, termasuk admen,
mutu dan cakupan program
7. Terdapat dokumen pengelolaan Terdapat dokumen lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Tidak ada dokumen
sumberdaya Puskesmas
- dokumen kepegawaian
(daftar uraian
kepangkatan,analisis
jabatan)
- dokumen manajemen
sarpras, alat dan obat
- dokumen pengelolaan
TO TA L N I L A I I - A D M E N ( M A X 7 0 ) .......
II. C E K U L A N G P E L AYA N A N U K M E S E N S I A L
a) Manajemen cold chain 1 bulan terakhir , sesuai suhu 1 bulan terakhir tidak
Cek Grafik Suhu Cold Chain standar sesuai suhu standar
TO TA L N I L A I I I - U K M ( M A X 3 3 0 ) .......
TO TA L N I L A I I I I - U K P ( N I L A I M A X 5 4 0 ) .......
I V. K I N E R JA P U S K E S M AS
A. ADMEN
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
1 Profil Tahunan Kesehatan Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
wilayah Puskesmas
2 PWS- KIA Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
5 Monitoring dan evaluasi Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
pencapaian kinerja
TERPADU
6 Tenaga pengolah dan Ada, dengan reward Ada, tanpa reward system Tidak ada
analisis data Puskesmas system dari Kab/Kota, di dari Kab/Kota, diSK kan
SK kan
TO TA L N I L A I I ( M A X 6 0 ) = ...
B. UKM ESENSIAL
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
T O TA L N I L A I I I ( M A X 4 7 0 ) = ...
TO TA L N I L A I I I I ( M A X 7 0 ) = ...
TO TA L N I L A I K I N E R JA P U S K E S M AS = ...
3. Pengobatan 1. ...
Tradisional, 2. ...
Komplementer dan 3. ...
Alternatif
4. UKS 1. ...
2. ...
3. ...
6. Kesehatan Lansia
7. Kesehatan Kerja
dan Olahraga
8. Dll.
9. ...
1.
2.
3.
5.
6.
1.
2.
3.
TO TA L N I L A I U K M P E N G E M B A N G A N, U PAYA ...
I N OVAS I DA N P E N G H A RG A A N ( Z ) =