dr. Yanuar Hamid, Sp.

PD,MARS - - RS Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar

Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Dokumen Rekomendasi

AP.1 1 Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
maksud dan tujuan (R)
Regulasi:
Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen
awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai
dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM
13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan
Sempurnakan dan review kembali regulasi (Kebijakan dan Panduan asesmen
Pasien), termasuk penentuan isi dan jumlah serta jenis asesmen awal medis
dan keperawatan yang harus di tulis dalam RM pasien, mis : Pasien Rawat
Jalan berisi 1. Keluhan Utama, 2. Riwayat Penyakit sebelumnya 3. ... dst.
Termasuk kerangka waktu penyelesaian asesmen ditetapkan dalam regulasi
Termasuk pembaruan asesmen awal setiap 1 bulan pasien
akut dan 3 bln pasien kronis. Form Asesmen di RM pasien nantinya sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Koordinasi dgn Inst RM.

2 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis Dokumen: Dalam RM rawat jalan,IGD,maupun Rawat Inap, pastikan pelaksanaan
asesmen awal disiplin medis. (D,W) Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah penulisan isi, jumlah dan jenis asesmen awal oleh disiplin medis, sesuai
dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan dengan regulasi
metode IAR

Wawancara:
DPJP
Kepala /staf unit rekam medis
 3 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis Dokumen: Dalam RM rawat jalan,IGD,maupun Rawat Inap, pastikan pelaksanaan
asesmen awal disiplin keperawatan (D,W) Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah penulisan isi, jumlah dan jenis asesmen awal oleh disiplin keperawatan,
dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan, sesuai dengan regulasi
dengan metode IAR

Wawancara:
DPJP
Kepala /staf unit rekam medis

4 Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
EP1)
Dokumen: Upayakan selalu melibatkan keluarga dalam melengkapi asesmen awal
Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal (alloanamnesa),
termasuk memberikan keputusan dalam
rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9
EP 5

Wawancar :
Pasien /keluarga

AP.1.1 1 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik (D,W)
Dokumen: Asesmen Rawat Inap oleh DPJP belum dilaksanakan, hal ini belum sesuai
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen dengan standar. Setiap pasien baru masuk Rawat Inap seluruh PPA wajib
awal pasien rawat inap meliputi riwayat malakukan Asesmen Awal
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan
menggunakan pola IAR

Wawancara:
DPJP
PPJA
2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)
Dokumen: Pastikan untuk seterusnya tentang pelaksanaan asesmen awal sesuai dengan
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen regulasi yg ditetapkan RS, dan perlu di teliti ber ulang ulang kelengkapannya
awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko- di RM pasien
sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan
pola IAR

Wawancara:
PPJA

3 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3)
Dokumen:
Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien, dengan menggunakan pola
IAR
Asesmen awal pola IAR, belum dilaksanakan oleh PPA, selama ini langsung
menjadi asesmen ulang lanjutan dari asesmen IGD. Tidak dibenarkan
mengikuti asesmen IGD, karena IGD tujuannya hanya un tuk menstabilkan
pasien

Wawancara:
DPJP
PPJA

4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
(D,W)
Dokumen: Sudah dilaksanakan, tetapi tingkatkan komitmen seluruh DPJP untuk
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen membuat Asesmen Awal pasien baru masuk RI, selesainya kurang dari 24
awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam jam.
atau lebih cepat dengan bukti pencatatan
tanggal dan jam

Wawancara:
DPJP
PPJA
Kepala/staf unit rekam medis
 5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Dokumen: DPJP harus membuat Rencana Asuhan yang berasal dari asesmen awal.
rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W) Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan rencana asuhan, dengan
menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
MPP menyusun rencana manajemen pelayanan
pasien

Wawancara:
DPJP
PPJA
MPP

AP.1.2 1 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu Regulasi: Dalam Panduan Asesmen, cantumkan kerangka waktu penyelesaian asesmen
penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan. Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian awal pasien rawat jalan, misalnya Asesmen awal keperawtan rawat jalan
(R) asesmen awal pasien rawat jalan selesai dalam waktu 10 menit, asesmen awal medis rawat jalan selesai dalam
5 menit, dst

2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Dokumen: sudah dilaksanakan, walaupun evaluasi terhadap kerangka waktu
rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen penyelesaian belum ada
dan pemeriksaan fisik (D,W) awal pasien rawat jalan meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik

Wawancara:
DPJP
PPJA
3 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Dokumen: Sejalan dengan EP2 diatas, Lihat kelengkapan berkas RM pasien Rawat Jalan,
rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen apakah asesmen awal tsb sudah meliputi aspek bio psiko sosiokultural dan
kultural-spiritual. (D,W) awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio- spiritual ?
psiko-sosio-kultural-spiritual

Wawancara:
PPJA

4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Dokumen: Diagnosis pada umumnya sudah dibuat oleh PPA, tetapi masalah kesehatan
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen pasien belum ditulis dalam asesmen pasien rawat jalan, maka perlu di
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis ingatkan kembali PPA agar menuliskan Daftar Masalah, ditulis dalam RM
3) awal dan masalah kesehatan pasien. pasienRawat Jalan

Wawancara:
DPJP
PPJA

5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Dokumen: Masih banyak DPJP yang belum menuliskan rencana asuhan dalam RM rawat
rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W) Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen jalan, maka perlu di ingatkan lagi para DPJP untuk menuliskan rencana
awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan pasien rawat jalan
asuhan

Wawancara:
DPJP
PPJA
 6 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan Dokumen: Buktikan dalam RM pasien rawat jalan, bahwa asesmen awal pasien akut
dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien (non kronis), diperbaharui setelah 1 bulan.
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W) rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan.

Wawancara:
DPJP
PPJA

7 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan Dokumen: idem dengan EP6 diatas, buktikan dalam RM pasiennya bahwa asesmen awal
dengan penyakit kronis, asesmen awal Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien pasien kronis diperbaharui setelah 3 bulan.
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan

Wawancara:
DPJP
PPJA

AP.1.3 1 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu Regulasi: Buat penetapan kerangka waktu melakukan asesmen pasien emergency
penyelesaian asesmen awal pasien gawat Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian dalam Panduan Asesmen Pasien RS ini, misalnya : Asesmen awal pasien
darurat. (R) asesmen awal pasien gawat darurat emergency di IGD selesai dalam .... jam .
2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
dan pemeriksaan fisik. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3)
Dokumen: Lihat kelengkapan berkas RM pasien IGD, apakah sudah ditulis oleh Dokter
Triase dan PPA lain tentang Riwayat Kesehatan (anamnesis) dan Pemeriksaan
awal pasien gawat darurat yang mencakup Fisik nya ?
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen: Sejalan dengan AP 1.3, EP2 diatas, Lihat kelengkapan berkas RM pasien IGD,
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen apakah asesmen awal tsb sudah meliputi aspek bio psiko sosiokultural dan
awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- spiritual ?
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada
kondisi pasien.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen: Sejalan dengan AP 1.3, EP2 diatas, Lihat kelengkapan berkas RM pasien IGD,
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen apakah asesmen awal tsb sudah menghasilkan Diagnosis Awal dan Daftar
awal pasien gawat darurat menghasilkan Masalah Kesehatan Pasien emergency tsb ?
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
Wawancara:
DPJP
PPJA
 5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Dokumen: idem dengan EP diatas, tentang Rencana Asuhan pasien IGD , cek RM nya
gawat darurat menghasilkan rencana asuhan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
(D,W) awal pasien gawat darurat menghasilkan
rencana asuhan dengan metode IAR

Wawancara:
DPJP
PPJA

AP.1.4 1 Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko Regulasi: Review kriteria risiko nutrisi berdasarkan referensi profesi, kembangkan
nutrisional yang dikembangkan bersama staf Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional bersama staf yang kompeten dan berwenang ( dokter, ahli gizi, perawat),
yang kompeten dan berwenang. (R) buktilkan dokumen proses kolaborasi penyusunan kriteria tsb.

2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai Dokumen: Perawat harus memahami serta mengimplementasikan skriing gizi sesuai
bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining regulasi dan kriteria yg telah ditetapkan RS, misalnya skrining awal risiko
4) risiko nutrisional nutrisi dilakukan oleh perawat dengan metode MST, jika skor lebih dari 2,
dilanjutkan asesmen gizi lanjut oleh Ahli Gizi. Pastikan PPJA memahami dan
Wawancara: dapat menjelaskan tentang skrining awal risiko nutrisi
PPJA
Pasien/keluarga

3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan Dokumen: Lanjutan dari AP1.4 EP 2, Pastikan Ahli Gizi melakukan asesmen gizi lanjutan
dengan asesmen gizi. (D,W) Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dan dicatat dalam RM
dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
asesmen gizi

Wawancara:
PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga
AP.1.4.1 1 RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan Regulasi: Cantumkan dengan lengkap pada Regulasi Asesmen diatas tentang kriteria
fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan asesmen fungsional dan risiko jatuh (sesuaikan dengan Standar SKP 6)
bersama staf yang kompeten dan berwenang. fungsional dan risiko jatuh
(R)

2 Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional Dokumen: Buktikan dalam RM Pelaksanaan asesmen fungsional dan skrining resiko
termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W) Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan jatuh.
fungsional dan risiko jatuh

Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga

3 Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan Dokumen: Buktikan dalam RM pasien yang memerlukan kebutuhan asesmen fungsional
termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan lanjutan, misalnya konsultasi ke Spesialis Syaraf, Jiwa atau Geriatri tentang
sesuai ketentuan RS. (D,W) fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan ADL nya (aktifitas dasar sehari hari)
yang sesuai ketentuan RS

Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga

AP.1.5 1 RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk Regulasi: Sempurnakan Regulasi Manajemen Nyeri yang sudah ada
rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R) Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk
asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2

2 Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada
asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Dokumen: Buktikan dalam RM pasien jika diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen
1) Bukti dalam RM tentang skrining awal, maka telah dilakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur
2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga
 3 Asesmen dicatat sedemikian sehingga Dokumen: Buktikan dalam RM pasien jika diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa awal, maka harus ada asesmen nyeri ulang, dimonitor sesuai regulasi yang
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan nyeri dan tindak lanjutnya ditetapkan oleh RS dan berdasarkan evidence.
oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga.

AP.1.6 1 RS menetapkan regulasi tentang asesmen Regulasi: Review kembali Regulasi Asesmen Tambahan di RS ini. Cantumkan asesmen
tambahan untuk populasi pasien tertentu (R) Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai tambahan untuk populasi pasien tertentu , misalnya pasien Obgyn, THT, Jiwa
populasi dll sesuai kebutuhan dan populasi pasien RS.

2 Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan Dokumen: Buktikan pelaksanaan Asesmen Tambahan tsb dalam RM pasien, misalnya
asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W) Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan asesmen utk persalinan, nenatal dll
untuk populasi tertentu

Wawancara:
DPJP
PPJA
Kepala/staf unit rekam medis

AP.2 1 Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
PKPO.7) (R)
Regulasi: Sempurnakan regulasi Panduan Asesmen, tentang Asesmen Ulang.
Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA
dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan
yang diberikan sebagai tindak lanjut.
2 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh
perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
4 Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS. Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang
(D,W)
Dokumen: Pastikan Asesmen ulang medis oleh DPJP, terintegrasi dgn format SOAP/IAR,
konsisten ditulis dalam LEMBAR Form CPPT di RM pasien, minimal 1 kali
ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk hari minggu dan libur.
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
pasien akut
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen: Sudah dilaksanakan (asesmen ulang perawat harus dilakukan setiap shift)
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen: Pastikan Asesmen ulang oleh Gizi, Farmasi, dll sesuai kebutuhan pasien,
terintegrasi dgn format SOAP, konsisten ditulis dalam LEMBAR Form CPPT di
dilakukan oleh PPA lainnya RM pasien, dengan interval sesuai regulasi RS, misalnya utk Gizi diulang
setiap 3 hari, kecuali yg berisiko nutrisi diulang setiap hari.
Wawancara:
PPA lainnya
Pasien/keluarga
AP.2.1 1 RS menetapkan pengaturan urutan Regulasi: Koordinasi dengan Ka- Instalasi RM tentang penyusunan Urutan berkas RM,
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah Regulasi tentang pengaturan urutan agar DPJP danh PPA lainnya mudah mencari lembar yg diperlukannya
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
di rekam medis. (R)

2 Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Dokumen: sudah dilaksanakan

Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D) Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di
dokumentasikan di CPPT

AP.3 1 Ada regulasi yang menetapkan PPA yang
kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
darurat. (R)
Regulasi: Sudah ada Regulasi nya,
Regulasi tentang PPA yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3
dalam bentuk SPK dan RKK

2 PPA yang kompeten dan berwenang melakukan Dokumen: Sudah dilaksanakan.

asesmen (D,W) Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan
oleh PPA yang kompeten dan berwenang

Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga

3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA Dokumen: Sudah dilaksanakan.

yang kompeten dan berwenang. (D,W) Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat
dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan
berwenang

Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
AP.4 1 Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen 0 sudah dilaksanakan
ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
(D,W)

2 Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk Dokumen: Pastikan Hasil Asesmen terintegrasi, dianalisis oleh DPJP untuk membuat
membuat rencana asuhan. (D,W) Bukti dalam RM tentang hasil asesmen rencana asuhannya
dianalisis untuk menyusun rencana asuhan

Wawancara:
PPA
MPP

3 Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan 0 Pastikan PPA melakukan asesmen awal dan asesmen ulang yang terintegrasi
PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana di RM pasien.
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
5) (D,W)

AP.5 1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan laboratorium secara
terintegrasi. (R)
Regulasi:
1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium
sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara
terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
Review dan sempurnakan Kebijakan Pelayanan Laboratorium RS ini, Pedoman
Organisasi Instalasi Laboratorium dan Pedoman Pelayanan Laboratorium
termasuk memonitor pelayanan Lab diluar Inst Lab, maupun diluar RS yg ada
kerjasamanya

2 Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium Observasi: sudah tersedia, sediakan daftar dinas 3 shift atau 24 jam
tersedia 24 jam. (O,W) Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
pemeriksaan

Wawancara:
Staf klinis
Staf unit laboratorium
3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
(W)
Wawancara: Jika RS membutuhkan, Sediakan Daftar Nama para Sub Spesialis Path Klinik
Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam ( termasuk dokter sub spesialis tamu atau konsulen ), beserta
bidang diagnostik khusus Kelengkapannya:Ijazah, STR, SIP, SPK dan RKK nya masing masing, antara
lain : Ahli Parasitologi, Ahli Virologi dll. Kalau pasien RS membutuhkan
pemeriksaan spesifik tsb , maka Staf Lab dapat menghubungi atau
memfasilitasi pemeriksaan tsb.

4 Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Dokumen:
1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak
ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat
mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
Ka Inst Laboratorium harus mengevaluasi kembali pemilihan Lab Luar yang
bekerjasama denga RS dan berikan rekomendasi ke Direktur RS. Pilih
Laboratorium luar yg rekam jejaknya baik ( ada Sertifikat PMI,PME dan ISO
atau KAN), Arsipkan dokumen bukti proses kolaborasi pemilihan Lab luar
bersama PPA terkait . Sediakan M oU dgn Lab luar tsb.

Wawancara:
Direktur
Kepala /staf unit laboratorium

5 Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium
keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
laboratorium RS. (D,W)
Dokumen: Buktikan bahwa pelaksanaan rujukan laboratorium keluar rumah sakit (pihak
Bukti form rujukan melalui laboratorium RS ketiga) harus melalui laboratorium rumah sakit (satu pintu), misalnya Petugas
Lab yang mengirimkan sample nya dengan ekspedisi, atau seluruh sample
Wawancara: dari RS dikumpulkan di Lab, kemudaian petugas Lab Luar yang mengambil ke
Kepala/staf unit laboratorium Lab RS (ada bukti serah terima sample), demikian juga hasil dari Lab luar tsb.
Staf klinis
AP.5.1 1 RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga
professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih)
tenaga profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang
Tinjau kembali SK Direktur ttg Penetapan Kepala Instalasi Laboratorium Klinik
di RS ini dengan Lampiran SK berupa Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan
Wewenang nya. Masukkan dalam Uraian Tugas,
Tanggung Jawab dan Wewenangnya,point point a) sd e) seperti yg tercantum
pada Maksud dan Tujuan Std AP 5.1

2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi Dokumen: Arsipkan UMAN (Undangan, Materi, Absesnsi dan Notulen) proses
regulasi. (D,W) Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan penyusunan dan evaluasi regulasi pelayanan Lab secara berkala
evaluasi regulasi

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium Dokumen: RS harus bisa membuktikan bahwa pelaksanaan pelayanan laboratorium
sesuai regulasi. (D,W) Bukti tentang pelaksanaan pelayanan sesuai regulasi.
laboratorium sesuai regulasi

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan Dokumen: Ka Instalasi Laboratorium RS ini, harus membuat Laporan Pengawasan
administrasi. (D,W) Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi kepada Direktur secara berkala.
administrasi Ka-Inst Lab dapat
menjelaskan fungsi manajerialnya pada waktu di wawancarai
Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium
 5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. Dokumen: Sediakan sertifikat PME dan Grafik PMI yang terkini .
(D,W) Bukti tentang pelaksanaan program kendali
mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Dokumen: Buat Laporan pelaksanaan dan monitoring semua jenis pelayanan Lab setiap
semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi bulannya, termasuk pelaksanaan pemeriksaan Lab keluar RS
pelayanan laboratorium

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

AP.5.2 1 RS melakukan analisis pola ketenagaan staf Dokumen: Sediakan di Arsip Inst.Lab : Daftar Petugas beserta Pola Ketenagaan dan
laboratorium yang adekuat untuk memenuhi Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai analisis kebutuhan tenaga Laboratorium.
kebutuhan pasien. (D,W) dengan KKS 2 dan KKS 2.1

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit laboratorium
 2 Staf laboratorium yang membuat interpretasi, Dokumen: Sediakan bukti kredensial SpPK yg bekerja di RS ini (SPK dan RKK nya).
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga Bukti kredensial dari staf medis laboratorium
KKS.10 ). (D,W) yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS
10

Wawancara:
Komite medis
Sub komite kredensial
Staf medis

3 Staf laboratorium dan staf lain yang Dokumen: Seluruh dokter dan Analis Lab yg bekerja di RS ini, harus mempunyai
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes STR,SIP,SPK dan RKK
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat Care Testing (POCT)
juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Wawancara:
Kepala /staf unit laboratorium
Staf klinis

4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan Dokumen: Buat Laporan supervisi pelayanan lab, termasuk pelaksanaan supervisi
laboratorium di RS. (D,W) Bukti supervisi pelayanan laboratorium: pelayanan POCT di ruang perawatan .
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
Kepala /staf unit laboratorium

AP.5.3 1 Ada program manajemen risiko menangani Regulasi: Ka-Inst. Laboratorium harus membuat PROGRAM MANAJEMEN RISIKO dan
potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS Program tentang manajemen risiko di cara menangani potensi risiko di laboratorium sesuai regulasi rumah sakit.
(R) laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK Tata cara membuat Program harus di standarisir,mengacu Pedoman Tata
5 dan PKPO 3.1 Naskah RS. Sesuaikanj dengan Bab MFK 2, MFK 4 dan MFK 5 serta PKPO 3.1.
2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen Dokumen: Buktikan pelaksanaan program manajemen risiko di EP1 diatas, juga
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen risiko rumah sakit dan juga merupakan
dan program pencegahan dan pengendalian merupakan bagian dari manajemen risiko RS bagian dari program PPI.
infeksi (D,W) dan program PPI

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Penanggung jawab manajemen risiko
PPI

3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W)
Dokumen: Sediakan Dokumen Bukti berupa Laporan ke Direktur tentang Manajemen
Bukti laporan dan bila ada kejadian Risiko Lab, minimal 1 thn sekali. Kalau ada kejadian, seperti tertusuk jarum,
kebakaran, terpapar B3 atau reagensia, maka Ka Inst Lab harus membuat
Wawancara: Laporan sesuai SPO yg telah ditetapkan
Komite/tim PMKP
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

4 Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Dokumen: Buktikan pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi
Bukti pelaksanaan: staf laboratorium dengan menunjukkan dokumen paket pelatihan inhouse
1) Orientasi training al : Adanya Proposal atau TOR, Undangan, Absesnsi Peserta, Modul
2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) dan Jadwal Pelatihan, Pre dan Post Test serta Sertifikat. (jika hanya orientasi
bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan tidak perlu sertifikat)
KKS 8

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium
AP.5.3.1 1 Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
sesuai regulasi di RS (D,W)
2 Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan (D,W)
Dokumen: Dokumentasikan bukti pelaksanaan manajemen risiko fasilitas (sesuai Std
Bukti pelaksanaan: MFK 5,EP3) dan risiko infeksi(sesuai Std PPI 7.1) sesuai regulasi di rumah
1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK sakit
5 EP 3
2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium
Penanggung jawab manajemen risiko
Dokumen: Jika ada staf yang terpapar B3 Infeksius, maka Inst Lab harus membuat
Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf laporan dan penanganan yang sesuai dengan regulasi PPI rumah sakit dan
yang terpapar di unit laboratorium sesuai peraturan perundangan
dengan PPI 5
Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium
3 Ada bukti unit laboratorium menjalankan
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
maksud dan tujuan (D,W)
4 Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,
dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
dan terjadi kecelakaan (D,W)
Dokumen: Buktikan bhw laboratorium RS ini menjalankan ketentuan yang harus
Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan dilakukan sesuai dengan butir a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan,
sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan yaitu : a. Pengendalian Paparan
tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3 Aerosol,
b. Memakai Jas Lab dan tersedia Eye Washer,
Wawancara: c. Tersedia Lemari Biosafety,
Kepala unit laboratorium d. Tersedia
Staf unit laboratorium SPO pembuangan bahan infeksius, terpapar bahan infeksius, tertusuk jarum
suntik dan pengelolaan B3 lainnya berikut MSDS nya,
e. Tersedia SPO
pengumpulan, transport, penanganan spesimen secara aman, larangan
makan m inum dan pemakaian lensa kontak dll ditempat bekerja(lab),
f. Pelatihan staf tentang tindakan, cara
penularan dan pencegahan penyakit yg ditularkan melalui darah dan
komponen darah,
g. Tersedia SPO untuk mencegah terpapar penyakit infeksi
airborne seperti MERS, Flu burung, TBC dll
Dokumen: Kalau ada kejadian kecelakaan atau terpapar B3 atau bahan infeksius,
Bukti pelaksanaan: dokumentasikan tindakan penanganan dan koreksi cepatnya. Laporkan
1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan kepada Ketua Tim K3 RS dan Direktur RS
dievaluasi
2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi
kecelakaan
Wawancara:
K3RS
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium
AP.5.3.2 1 Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif
tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
lanjutnya. (R)
2 Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam
rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
(D,W)
3 Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W) Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak
Regulasi: Lakukan Evaluasi dgn Klinisi utk mereview Nilai Kritis dan tatacara pelaporan
Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium Nilai Kritis. (Arsipkan dokumen bukti nya berupa Undangan,Daftar Hadir,
yang kritis termasuk pelaporan dan tindak Notulensi dan Rekomendasi ke Direktur). Hasil Nilai Kritis Harus sesegera
lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif mungkin sampai ke DPJP. Nilai kritis yang ditetapkan tidak hanya Lab Patologi
klinis, tetapi kalau ada pelayanan LAb Mikro (MRSA, CRE, Atau ESBL), dan juga
Lab PA (misalnya keganasan) dll,
Dokumen: Pastikan hasil lab kritis dicatat didalam rekam medis pasien, termasuk nama
Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang petugas Lab, jam hasil kritis diperoleh dan jam pelaporan kepada siapa
kritis dilaporkan harus jelas. Sesuaikan dengan Std SKP 2, ttg komunikasi efektif
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Dokumen: Pastikan hasil lab kritis segera ditindak lanjuti oleh DPJP dan PPA lainnya,
sehingga ada bukti intervensi dari DPJP dalam waktu sesegera
lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang mungkin.Pastikan seluruh proses pelaksanaan di EP 2 dan EP3 diatas, tercatat
kritis secara kolaboratif. dalam RM pasien.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf unit laboratorium
 4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut Dokumen: Lakukan Evaluasi Nilai Kritis secara berkala dengan kolaborasi klinisi.
terhadap seluruh proses, agar memenuhi Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut Dokumentasikan proses tsb
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. terhadap seluruh proses
(D,W)
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Staf unit laboratorium

AP.5.4 1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium. (R)
Regulasi:
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP
3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2
Evaluasi kembali Regulasi tentang respons time selesainya pemeriksaan Lab.
Libatkan DPJP dan PPA terkait utk menetapkan respons time hasil Lab,
termasuk prosedur pelaporannya. Lengkapi dengan dokumen bukti, mis Lab
kimia Klinik : 120 menit, dapat mengacu pada SPM Kemenkes No 129 tahun
2008

2 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu Dokumen: Laksanakan pencatatan selesainya pemeriksaan Lab, sesuai regulasi yg
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) Bukti pencatatan dan evaluasi waktu ditetapkan, dan harus mengacu SPM dari Kemenkes, serta koordinasi dengan
penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai Tim PMKP
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

Wawancara:
Staf unit laboratorium
Penanggung jawab data
 3 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu Dokumen: Buat catatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

Wawancara:
Staf unit laboratorium
Penanggung jawab data

AP.5.5 1 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan Regulasi: Buat Program Pengelolaan Alat Laboratorium dalam Program Kerja Tahunan
peralatan laboratorium yang meliputi butir a) Program tentang pengelolaan peralatan Instalasi Laboratorium, termasuk alat KSO. Dalam Program pengelolaan alat
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tsb minimal meliputi : a. Uji
tersedia melalui kontrak Fungsi alat,
b. Inspeksi secara berkala,
c. Pemeliharaan
berkala,
d. Kalibrasi ,
e. Identifikasi dan
inventarisasi Peralatan Lab,
f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan alat
g. Proses penarikan alat,

h. Pendokumentasian

2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji Dokumen: Dokumentasikan Berita Acara Uji Fungsi, dan buktikan bhw Staf Lab dan Staf
fungsi dan didokumentasikan. (D,W) Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang Tehnis Elektromedis kompeten waktu dilakukan uji fungsi
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian

Wawancara:
Operator alat
Kepala unit laboratorium
3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
(D,W)
Dokumen: Sediakan Daftar staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
Bukti inspeksi: dokumentasikan.
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Kepala unit laboratorium
Dokumen: Sediakan Dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala (Laporan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh Pemeriksaan berkala oleh Staf yg terlatih/IPSRS atau Vendor). Sediakan
staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat Serifikat Pelatihan Staf IPSRS yg dapat melakukan pemeliharaan berkala,
pelatihan di dalam file kepegawaian kalau dilakukan oleh Staf RS. Kalau oleh Vendor, mintakan sertifikat
kompetensi Staf dari vendor tsb
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Kepala unit laboratorium
5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Dokumen: Sediakan dokumen bukti proses pelaksanaan kalibrasi berkala (minimal 1 thn
kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf sekali) oleh BPFK atau Perusahaan Kalibrasi yg ditunjuk Kementerian
yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di Kesehatan.
dalam file kepegawaian

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Kepala unit laboratorium

6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) Dokumen: Sediakan Daftar Peralatan Laboratorium, termasuk Daftar Peralatan KSO yang
Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium. ada di RS ini

7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan Dokumen: Sediakan dokumen bukti proses pelaksanaan monev dan tindakan yg
terhadap kegagalan fungsi alat dan Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan dilakukan apabila terjadi kerusakan atau kegagalan fungsi alat Lab.
didokumentasikan. (D,W) terhadap kegagalan fungsi alat

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Kepala unit laboratorium
 8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses Dokumen: Sediakan dokumen bukti proses penarikan kembali (recall) oleh Vendor atau
penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan Fabrikan bila Alat Lab ada yg tidak layak pakai, atau terjadi kerusakan, atau
kembali (recall). kegagalan fungsi. Buat Berita Acara Penarikannya.

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Kepala unit laboratorium

9 Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan Dokumen: Lakukan Monev terhadap kegiatan Pengelolaan Peralatan Alat Laboratorium
tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak secara berkala dan buat Laporannya ke Direktur.
lanjut (D,W) lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud
dan Tujuan

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Kepala unit laboratorium

AP.5.6 1 RS menetapkan pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia essensial termasuk bila
terjadi kekosongan
Sempurnakan Regulasi pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial,
bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundangan. Tentukan bahan reagensia esensial di RS ini.
Sediakan Alur proses pemesanan yang menjamin agar selalu tersedia
reagensia di Lab RS ini, sesuaikan dengan per UU an.
 2 Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W)
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya
Lakukan pemberian Label pada botol reagen masing masing, berdasarkan
sistem FI-FO (tgl penerimaan, tgl kadaluwarsa, penyimpanan diberi tracer
merah,kuning hijau) dan Label B3. Buktikan bhw pendistribusian dan
penyimpanan regen sudah sesuai Instruksi Fabrikan

Observasi:
Lihat tempat penyimpanan reagensia

Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium
Staf unit farmasi

3 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua Dokumen: Lakukan evaluasi/audit semua reagen, dan dokumentasikan.
reagen. (D,W) Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit

Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium
Staf unit farmasi

AP.5.7 1 Ada regulasi tentang pengambilan, Regulasi: sudah tersedia

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Regulasi tentang spesimen meliputi:
pengiriman, pembuangan spesimen (R) 1) Pengambilan
2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2 Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan Dokumen: Pastikan semua permintaan pemeriksaan Lab ditulis oleh PPA yang kompeten
oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W) Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang dan berwenang (DPJP, Dokter Jaga) dan ditandatangani. Juga harus ditulis
kompeten dan berwenang riwayat klinis singkat dan Dx pasien

Wawancara:
PPA
Staf unit laboratorium

3 Ada bukti pelaksanaan pengambilan, Dokumen: Staf Lab harus melakukan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi
pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan specimen sesuai SPO
dengan regulasi (D,W) dan identifikasi spesimen sesuai regulasi

Wawancara:
Staf laboratorium

4 Ada bukti pelaksanaan pengiriman, Dokumen: Staf Lab harus melakukan pengiriman, pembuangan, penyimpanan,
pembuangan, penyimpanan, pengawetan Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, pengawetan specimen sesuai dengan SPO
spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) penyimpanan, pengawetan spesimen

Wawancara:
Staf unit laboratorium

5 Ada bukti pelaksanaan penerimaan, Dokumen: Staf Lab harus melaksanakan proses penerimaan, penyimpanan, telusur
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, spesimen (tracking) sesuai dengan SPO
dengan regulasi. (D,W) telusur spesimen (tracking)

Wawancara:
Staf unit laboratorium
 6 Ada bukti pengelolaan pemeriksaan Dokumen: TDD
jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W) Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan

Wawancara:
Staf unit laboratorium

7 Ditetapkan prosedur bila menggunakan Dokumen: Sudah ada

laboratorium rujukan. (D) Bukti pelaksanaan rujukan
AP.5.8 1 Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi Regulasi: Tuangkan dalam Pedoman Pelayanan Laboratorium tentang nilai normal dan
rentang nilai normal untuk interpretasi, Regulasi tentang penetapan dan evaluasi interpretasi
pelaporan hasil laboratorium klinis. (R) rentang nilai normal

2 Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi Dokumen: Pastikan form permintaan laboratorium lengkap diisi oleh DPJP (harus
dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan Diagnosis dan ringkasan klinis).
dengan ringkasan klinis. (D,W) dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai
dengan ringkasan klinis

Wawancara:
DPJP
Staf unit laboratorium

3 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium Dokumen: sudah tesedia

dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D) Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
dengan rentang nilai normal

AP.5.9 1 RS menetapkan program mutu laboratorium Regulasi: Ka- Inst.Laboratorium harus membuat program kendali mutu Internal dan
klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP eksternal (PMI dan PME) yang meliputi antara lain :
(R) 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 a). Validasi test yang
EP 2 digunakan untuk tes ,
b). Surveilans hasil pemeriksaaaan,
c). Kalibrasi Reagensia

d). Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan

e). Dokumentasi hasil dan
dokumentasi tindakan koreksi.
 2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. Dokumen: sudah terlaksana
(D,W) Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

Regulasi:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

3 Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan Dokumen: sudah terlaksana

pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) Bukti pelaksanaan surveilans harian dan
pencatatan hasil pemeriksaan

Regulasi:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) Dokumen: sudah terlaksana

Bukti pelaksanaan tes reagen

Regulasi:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

5 Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat Dokumen: Dokumentasikan pelaksanaan tindakan koreksi cepat jika ada masalah dari
dan dokumentasinya terhadap masalah yang Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat hasil lab.
timbul. (D,W)
Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf l unit aboratorium

AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) Dokumen: Sediakan Sertifikat PME setiap Tahunnya (program Nasional), beserta
Bukti pelaksanaan PME lampirannya
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) Dokumen: Lakukan perbaikan mutu dan tindak lanjut terhadap hasil PME yang belum
Bukti tindak lanjut dari hasil PME memenuhi standar
AP.5.10 1 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium Dokumen: Waktu membuat MoU dengan Lab Rujukan , mintakan fotokopi Ijin Lab tsb
rujukan. (D,W) Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan dan Sertifikasi nya misalnya sertifikasi KAN/ISO, dan Sertifikat PME nya

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

2 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium Dokumen: Juga mintakan Sertifikat PME nya , sebagai lampiran dari MoU
rujukan. (D,W) Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan.

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

3 Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan Dokumen: Tetapkan dalam uraian tugas Ka Inst Lab atau Staf Lab yg Kompeten, untuk
menindak lanjuti hasil pemeriksaan Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan bertanggung jawab terhadap hasil Lab Rujukan / Lab luar tsb
laboratorium yang diberikan. (D,W) mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari laboratorium rujukan

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium terkait

4 Laporan tahunan PME laboratorium rujukan Dokumen: Mintakan Laporan tahunan PME laboratorium rujukan tsb (mis : Lab Prodia
diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi Bukti laporan tahunan PME laboratorium atau Lab Kesehatan lainnya ), untuk diserahkan kepada pimpinan rumah sakit
kontrak klinis tahunan. (D,W) rujukan sebagai bahan evaluasi kontrak klinis tahunan.

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium terkait
AP.5.11 1 Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan Regulasi:
darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan Buat Kebijakan bahwa penyediaan dan pelayanan darah, dilakukan dengan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. darah, termasuk bank darah RS kerjasama UTD PMI setempat.
(R)

2 Pemberian darah harus mendapatkan
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
(D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Dokumen: Lakukan IC pada setiap pemberian darah ( pakai Form IC dari Perkonsil thn
1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, 2006)
manfaat, risiko dan komplikasi pemberian
transfusi darah dan produk darah
2) Bukti persetujuan pemberian darah dan
produk darah sesuai dengan PAB 7.1

Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga

3 Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
(Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi
transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
Lakukan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk
darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. Catat dalam RM pasien,
laporkan ke DPJP dan Instalasi Laboratorium Klinis, bila terjadi reaksi. Ka Inst
Lab dan Staf harus menganalisis seluruh reaksi transfusi yang terjadi secara
berkala dan melaporkannya ke Direktur.

Wawancara:
Staf klinis
Penanggung jawab manajemen risiko
Tim KPRS
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah
AP.5.11.1 1 Seorang profesional yang kompeten dan Regulasi: Direktur RS agar membuat ketetapan bahwa Penanggung Jawab Pelayanan
berwenang, ditetapkan bertanggungjawab Regulasi tentang penetapan penanggung jawab Darah di RS ini adalah Kepala Inst Laboratorium (Dokter SpPK), UTW nya
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, pelayanan darah dan transfusi yang kompeten dapat disatukan dengan UTW Ka-Instalasi Lab seperti yang tercantum dalam
PAP.3.3; TKRS.9) (R) dan berwenang Std AP5.1,EP1

2 Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan Dokumen: Ka Inst Lab, harus melakukan supervisi dan membuat laporan ke Direktur
tujuan.(D,W) Bukti supervisi : tentang proses permintaan darah, transportasi darah dari UTD PMI,
Bukti form check list (ceklis) penyimpanan darah sementara dan distribusi darah.
Bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah

AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R) Regulasi: Ka-Inst Lab, harus membuat Program Kerja Tahunan, yang didalamnya ada
Regulasi tentang program kendali mutu sesuai Program Kendali Mutu pelayanan darah di RS dengan indikator yang terukur,
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 misalnya respon time ketersediaan darah, kejadian reaksi transfusi dll

2 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. Dokumen: Sediakan dokumen bukti pelaksanaan program kendali mutu pelayanan darah
(D,W) Bukti pelaksanaan program kendali mutu tsb

Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah
Komite/tim PMKP
AP.6 1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
terintegrasi (R)
2 Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
(O, W)
3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W ) Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik yang bekerja sama dengan RS ini, agar mudah dihubungi jika dibutuhkan
Regulasi: Sempurnakan Regulasi (Kebijakan , Pedoman Pelayanan Radiologi dan
1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, Pedoman Organisasi Unit Radiologi) di RS ini secara lengkap berdasarkan per
Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) UU an yg berlaku ttg Pelayanan Radiologi di RS.
sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR) secara
terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
Observasi: Pelayanan radiodiagnostik, imajing harus tersedia 24 jam , buktikan dengan
Jadwal Shift Jaga Petugas Radiografer dan daftar Jaga Spesialis Radiologi on
pemeriksaan call
Wawancara:
Staf klinis
Staf unit RIR
Dokumen: Sediakan Daftar dan No Telp/Hp Dokter Sub Spesialis Diagnostik Radiology
khusus (misalnya Sub Spesialis Radionuklir, Sub spesialis Radiologi Intervensi dll)
Wawancara:
Staf unit RIR tentang daftar spesialis dalam
bidang diagnostik khusus
 4 Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
Dokumen:
1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga)
untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
Lakukan proses pemilihan Pelayanan Radiologi luar RS yg rekam jejaknya baik
dengan berkolaborasi dengan klinisi dan rekomendasikan direktur. Dapat juga
include dengan MoU RS rujukan, cantumkan kerjasama pelayanan
radiologinya dalam salah satu pasal MoU RS Rujukan tsb

Wawancara:
Direktur
Kepala / Staf unit RIR

5 Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS Dokumen: Buktikan pelaksanaan rujukan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
(pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W) Bukti form rujukan melalui RIR RS intervensional yg keluar rumah sakit (pihak ketiga), semuanya melalui
Instalasi Radiologi RS. Sediakan laporan
Wawancara: harian/registrasi pasien, laporan bulanan dan tahunan
Kepala/Staf unit RIR
Staf klinis

AP.6.1 1 Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih)
tenaga profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan RIR
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
Buat SK Direktur tentang penetapan Ka- Inst Radiologi untuk memimpin
pelayanan radiodiagnostik dan imajing yg terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang nya . Lihat Maksud dan Tujuan AP 6.1, butir
a) sampai dengan e)
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi Dokumen: Ka Inst Radiologi harus membuat Laporan tentang pelaksanaan dan evaluasi
regulasi. (D,W) Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan pelayanan radiologi secara berkala
evaluasi regulasi

Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR

3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai Dokumen: Buktikan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik dan imajing di RS ini, apakah
regulasi. (D,W) Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai sudah sesuai regulasi ?
regulasi

Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR

4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan Dokumen: Buat Laporan ke Direktur tentang pengawasan pelaksanaan administrasi
administrasi. (D,W) Bukti tentang pengawasan pelaksanaan radiologi.
administrasi

Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR

5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. Dokumen: Dokumentasikan pelaksanaan program kendali mutu pelayanan radiologi
(D,W) Bukti tentang pelaksanaan program kendali sesuai Indikator yang ditetapkan, misalnya persentasi reject film, respons
mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 time pembacaan hasil dll (koordinasi dengan Tim Mutu RS)

Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
 6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Dokumen: Buat dokumen bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis
semua jenis pelayanan RIR (D,W) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan radiodiagnostik dan imajing , termasuk pelayanan RIR yang diluar
pelayanan RIR RS

Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR

AP.6.2 1 RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR Dokumen: Buat analisis pola ketenagaan staf radiodiagnostik dan imajing untuk
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai memenuhi kebutuhan pasien. Rumusnya koordinasi dengan Bagian
pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2) dengan KKS 2 dan KKS 2.1 Kepegawaian sehingga regulasi analisis pola ketenagaan mengacu pada
Pedoman Perencanaan Pemenuhan Staf RS
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit RIR

2 Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes Dokumen: Pastikan Staf radiodiagnostik dan imajing yang melaksanakan pemeriksaan
termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes radiologi dan imajing, mempunyai SPK,RKK dan SIP, termasuk Staf Radiologi
tempat tidur (point-of-care test) pasien, termasuk staf klinis untuk melakukan Point of yang mengerjakan pelayanan mobile radiologi di tempat tidur pasien .
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga. Care Testing (POCT)
KKS 4, EP 1). (D,W)
Wawancara:
Komite medis
Sub komite kredensial
Staf medis
 3 Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, Dokumen: Pastikan Dokter Spesialis Radiologi (SpRad) membuat interpretasi /
memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga. Bukti kredensial dari staf medis RIR yang ekspertise, memenuhi persyaratan kredensial (lengkapi STR,SIP,SPK dan RKK
KKS 4, EP 1). (D,W) membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 nya)

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR
Staf klinis

4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. Dokumen: Buktikan pelaksanaan supervisi pelayanan radiodiagnostikdan imajing (USG)
(D,W ) Bukti supervisi pelayanan (RIR I): selalu dilaksanakan di rumah sakit.
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR

AP.6.3 1 RS menetapkan program manajemen risiko
menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
Regulasi: Review dan sempurnakan program manajemen risiko menangani potensi
Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai risiko keamanan radiasi di pelayanan radiologi RS ini. Sesuaikan dengan
dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 Program Manajemen Fasilitas. Perhatikan butir a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan Std AP 6.3

2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W )
Dokumen: Buktikan pelaksanaan program manajemen risiko radiasi yang merupakan
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko bagian dari manajemen risiko rumah sakit dan program pencegahan dan
merupakan bagian dari manajemen risiko RS pengendalian infeksi, antara lain tersedianya APD, tersedianya TLD, Medical
dan program PPI Check up dan bukti Pelatihan Bahan berbahaya / radiasi dan cara menangani
bahan berbahaya produk baru.
Wawancara:
Penanggung jawab manajemen risiko
PPI
 3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W) (lihat juga MFK 3)
4 Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
AP.6.3.1 1 RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
pasien atau keluarga (R)
Dokumen: Ka-Inst Radiologi harus membuat laporan berkala kepada Direktur tentang
Bukti laporan dan bila ada kejadian Manajemen Risiko keselamatan di Inst Radiologi, paling sedikit satu tahun
sekali dan bila ada kejadian harus dilaporkan
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen: Lakukan Pelatihan yg berkelanjutan ttg manajemen risiko dan prosedur baru,
Bukti pelaksanaan: serta untuk petugas baru buktikan bhw mereka sudah dilakukan orientasi
1) Orientasi sebelum bekerja
2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
Wawancara:
Kepala/staf unit RIR
Regulasi: Buat regulasi yang menjelaskan bahwa sebelum dilakukan pemeriksaan
Regulasi tentang : radiologi, maka Petugas Radiologi (Sp Rad dan Radiografer) yang kompoten,
1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi harus menjelaskan risiko paparan radiasi dan dosis yang diberikan. Buat juga
untuk setiap RIR sesuai EP 2 didalam regulasi tsb bahwa harus disetujui oleh pasien dan keluarga.
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan
RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
 2 RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun
radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
3 Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging (D.W)
4 Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui
proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
AP.6.4 1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR (R)
Dokumen: Buktikan dalam RM pasien dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk Radiologi dijelaskan dan ditulis oleh Petugas Radiologi.
setiap pemeriksaan (RIR ),
Wawancara:
Staf unit RIR
Dokumen: Buktikan dalam form edukasi terintegrasi tentang dosis untuk pemeriksaan
Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk imaging ( tercatat dalam RM dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga)
pemeriksaan imaging
Wawancara:
Staf unit RIR
Dokumen: Sudah terlaksana
Bukti identifikasi risiko radiasi .
Observasi:
Memperhatikan bagaimana mereka
menggunakan alat untuk mengurangi risiko
radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
Wawancara:
Staf unit RIR .
Regulasi: Sudah tersedia regulasinya
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
 2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Dokumen: Sudah terlaksana
penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR
Penanggung jawab data

3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Dokumen: Sudah terlaksana

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
PAB.7) penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR
Penanggung jawab data

AP.6.5 1 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Regulasi:
Program tentang pengelolaan peralatan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat
yang tersedia melalui kontrak
Sempurnakan Program Pengelolaan Peralatan Radiologi, termasuk peralatan
yg diluar ruangan radiologi dan diagnostik imajing, misalnya USG di Poliklinik .
Dokumentasikan pelaksanaannya dengan lengkap dan tersusun rapi
( Program ini merupakan bagian dari Program Pengelolaan Peralatan Medis
RS), minimal meliputi : a). Uji Fungsi, b). Inspeksi berkala c). Pemeliharaan
berkala, d). Identifikasi dan inventarisasi peralatan radiologi,e).Kalibrasi
berkala, f). Monitoring dan tindakan yang dilakukan kalau ada kegagalan alat,
g). Proses penarikan alat radiologi dan h). Pendokumentasian. Tata cara dan
sistematika pembuatan Program sesuaikan dengan Pedoman Tata Naskah RS
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji Dokumen: Dokumentasikan Berita Acara Uji Fungsi, dan buktikan bhw Staf Radiologi dan
fungsi dan didokumentasikan. (D,W) Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang Staf Tehnis Elektromedis kompeten waktu dilakukan uji fungsi
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian

Wawancara:
Operator alat
Kepala unit RIR

3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Dokumen: Sediakan Daftar staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) Bukti inspeksi: dokumentasikan.
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Dokumen: Sediakan Dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala (Laporan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh Pemeriksaan atau Checklist) oleh Staf yg terlatih.
(D,W) staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS

5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Dokumen: sudah terlaksana oleh BPFK, mintakan sertifikat kompetensinya
kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf
yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
6 Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Dokumen: Sediakan Daftar Peralatan Radiologi, termasuk Daftar Peralatan KSO yang ada
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Bukti daftar inventaris peralatan di RS ini
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
2) Intervensional

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS

7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan Dokumen: Sediakan dokumen bukti proses monev dan tindakan yg dilakukan apabila
terhadap kegagalan fungsi alat dan Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terjadi kerusakan atau kegagalan fungsi alat radiologi.
didokumentasikan. (D,W) terhadap kegagalan fungsi alat

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS

8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses Dokumen: Sediakan Dokumen Bukti proses penarikan (recall) alat alat Radiologi yang
penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan sudah tidak layak pakai atau alat yg rusak. Buatkan Berita Acara nya.
kembali (recall).

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
 9 Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Dokumen: Lakukan Monev terhadap kegiatan Pengelolaan Peralatan Radiologi point a sd
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak h, secara berkala dan buat Laporannya ke Direktur.
dan tindak lanjut ( D,W ) lanjut terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam
Maksud dan Tujuan

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS

AP.6.6 1 RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang Regulasi: Buat Kebijakan dan Pedoman Pelayanan Radiologi yang menetapkan film x-
diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R) Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang ray dan bahan lain yang diperlukan. Masukkan dalam Regulasi Pedoman
diperlukan Pelayanan Radiologi di Std AP 6.

2 Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-
ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2)
Regulasi: Masukkan dalam Kebijakan dan Pedoman Pelayanan Radiologi tentang
Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi
reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan (manajemen Fi-Fo)
kekosongan

3 Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Dokumen: Pastikan semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya

Observasi:
Lihat tempat penyimpanan film x-ray

Wawancara:
Staf unit RIR
Staf farmasi
 4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
Dokumen: Sediakan dokumen bukti evaluasi/audit semua Xray - film . Sediakan form
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua Ceklist dan bukti pelaksanaan audit perbekalan di Instalasi Radiologi
perbekalan terkait pemeriksaan:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit

Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Staf farmasi

AP.6.7 1 RS menetapkan program mutu pelayanan RIR
meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
(lihat juga TKRS 11 )(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W) Dokumen:
Regulasi: Sempurnakan Program Mutu pelayanan radiodiagnostik dan imajing, dengan
Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 meliputi : a). Validasi metode test,
dan PMKP 6 EP 2
b). Pengawasan harian oleh Ka Inst Radiologi,
c). Koreksi cepat jika ada masalah
d). Audit
terhadap film, kontras, kertas USG, developer dll,
e). Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
Buktkan pelaksanaan validasi metoda tes, setiap harinya
Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR

3 Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan Dokumen: Buktkan pelaksanaan pengawasan harian dan pencatatan hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan setiap harinya oleh Ka Inst Radiologi.
berwenang. (D,W) imajing

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR
 4 Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika Dokumen: Dokumentasikan pelaksanaan tindakan koreksi cepat jika ada masalah dari
diketemukan masalah. (D,W) Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat hasil Rontgen

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR

5 Ada bukti audit terhadap antara lain : film, Dokumen: Dokumdentasikan pelaksanaan Audit terhadap film, kertas USG , dll.
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. Bukti pelaksanaan audit.
(D,W)
Wawancara:
Kepala/staf unit RIR

6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. Dokumen: Dokumentasikan hasil peningkatan mutu pelayanan radiologi, dengan
(D,W) Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi indikator mutu yang telah ditetapkan, seperti respon time, kerusakan film, dll.
(koordinasi dengan Tim Mutu RS tentang Indikator Mutu Unit )
Wawancara:
Kepala/staf unit RIR

AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W) Dokumen: Sediakan sertifikat per ijinan dari Bapeten yang masih berlaku dari RS rujukan
Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai atau RS yg ada MoU Radiologi.
dengan AP 6. EP4

Wawancara:
RS tempat/unit RIR rujukan
Kepala unit RIR.
2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan Dokumen: Lakukan kontrol mutu pelayanan radiologi rujukan secara berkala.
RIR rujukan. (D,W) Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR
rujukan

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR

3 Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan Dokumen: Tetapkan dalam uraian tugas Ka Inst Radiologi, untuk mereview dan
menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab bertanggung jawab terhadap hasil pemeriksaan radiologi Rujukan.
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil mereview dan menindaklanjuti hasil
kontrol mutu (D,W) pemeriksaan dari RIR rujukan

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR

4 Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan Dokumen: Buat Laporan tahunan hasil kontrol mutu Radiologi rujukan pada EP 3 , untuk
RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu diserahkan kepada Direktur, sebagai bahan evaluasi kontrak klinis tahunan.
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D) pelayanan RIR rujukan