“CONTOH SURAT LAMARAN”

Bagansiapiapi, .......………2018

Kepada
Yth. Bupati Rokan Hilir

di –
Perihal : Lamaran menjadi CPNS di Bagansiapiapi
Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Rokan Hilir Tahun
2018

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telp/Handphone :
Email :

Dengan ini mengajukan lamaran menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil

(CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir Tahun 2018.
Adapun formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang ingin saya
lamar adalah :

a. Formasi Jabatan :………………………………………

b. Kualifikasi Pendidikan : ………………………………………
c. Instansi : Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas -

berkas pendukung sebagai berikut :

1. Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir sebanyak 2 (dua) rangkap;

2. Fotocopy Transkrip nilai yang telah dilegalisir sebanyak 2 (dua)
rangkap;
3. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 sebanyak
3 lembar dan 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
4. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang
ditandatangani di atas materai 6000 oleh calon pelamar (sesuai
Anak Lampiran I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002)
sebanyak 2 (dua) rangkap;
5. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum
memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh tahun)
tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir yang
ditandatangani di atas materai 6000 sebanyak 2 (dua) rangkap;
6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ) / Surat Keterangan tentang
Data Diri yang dikeluarkan oleh Disdukcapil setempat dan
fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku yang
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 2
(dua) rangkap;
 7. Fotocopy Surat keterangan dokter dari rumah sakit pemerintah
yang menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya yang dilegalisir
sebanyak 2 (dua) rangkap (Khusus Disabilitas);
8. Fotocopy Sertifikasi Pendidik yang disahkan/dilegalisir oleh Dinas
Pendidikan, dengan stempel basah dan bukan stempel fotocopy,
sebanyak 2 (dua) rangkap bagi Pelamar Guru diluar Sarjana
Pendidikan;
9. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang disahkan/dilegalisir
oleh Komite Konsil Dokter Indonesia dengan stempel basah
sebanyak 2 (dua) rangkap (bagi Tenaga Kesehatan);
10. Print out tanda bukti pendaftaran online sebanyak 2 (dua)
rangkap;
11. Fotocopy Kartu Tanda Peserta Ujian sebanyak 2 (dua) rangkap.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas

perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
6000
(…………….)

“Catatan : dibuat dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam, menggunakan huruf
kapital, dan ditandatangani asli di atas materai Rp. 6000,- sebanyak 2 (dua)
rangkap.”
 ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA
BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FITRIANA MAKALUAS

Tempat dan tanggal lahir : Panipahan, 26 Februari 1992
Agama : Islam
Alamat : Jalan Sumatera Laut Nomor 48E Bagansiapiapi Kab.
Rokan Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Bagansiapiapi, Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
(FITRIANA MAKALUAS)
 ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA
BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEDE IDOLA

Tempat dan tanggal lahir : Pujud, 12 Agustus 1988
Agama : Islam
Alamat : Jalan Sumatera Laut Nomor 48E Bagansiapiapi Kab.
Rokan Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Bagansiapiapi, Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
(DEDE IDOLA)
 ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA
BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : OTIS NOUTICHA SUNURAZ

Tempat dan tanggal lahir : Bagansiapiapi, 01 Januari 1993
Agama : Islam
Alamat : Jalan Siak Bagansiapiapi Kab. Rokan Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Bagansiapiapi, September 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
(OTIS NOUTICHA SUNURAZ)
 ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA
BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALFADINO ISKANDAR

Tempat dan tanggal lahir : Pekanbaru, 13 Juli 1984
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bintang No. 123 B Bagansiapiapi Kab. Rokan Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Bagansiapiapi, Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
(ALFADINO ISKANDAR)
 ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA
BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADELIA JAYANTI SIAGIAN

Tempat dan tanggal lahir : Bagansiapiapi, 09 Maret 1991
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Toba Ujung, Bagansiapiapi Kab. Rokan Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

6. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta.
8. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
10. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Bagansiapiapi, September 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
(ADELIA JAYANTI SIAGIAN)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : FITRIANA MAKALUAS
Tempat / Tanggal Lahir : Panipahan, 26 Februari 1992
Agama : Islam
Alamat : Jalan Sumatera Laut Nomor 48E Bagansiapiapi Kab. Rokan Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik

Indonesia;
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota
TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta
Anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;
6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
7) Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia
membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang
berwenang;
8) Tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
9) Tidak akan mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah
Kabupaten Rokan Hilir sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak Pengangkatan sebagai PNS;
10) Bersedia menerima segala keputusan Panitia Pelaksana Seleksi
Penerimaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat keputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar dan atau tidak saya taati.

Bagansiapiapi, Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,
 Materai
6000
(FITRIANA MAKALUAS)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DEDE IDOLA
Tempat / Tanggal Lahir : Pujud, 12 Agustus 1988
Agama : Islam
Alamat : Jalan Sumatera Laut Nomor 48E Bagansiapiapi Kab. Rokan Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota
TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta
Anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;
6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
7) Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia
membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang
berwenang;
8) Tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Rokan Hilir;
9) Tidak akan mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kabupaten
Rokan Hilir sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun terhitung sejak Pengangkatan sebagai PNS;
10) Bersedia menerima segala keputusan Panitia Pelaksana Seleksi Penerimaan
CPNS dan tidak akan mengganggu gugat keputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar dan atau tidak saya taati.
 Bagansiapiapi, Oktober 2018
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
(DEDE IDOLA)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : OTIS NOUTICHA SUNURAZ
Tempat / Tanggal Lahir : Bagansiapiapi, 01 Januari 1993
Agama : Islam
Alamat : Jalan Siak Bagansiapiapi Kab. Rokan Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota
TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta
Anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;
6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
7) Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia
membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang
berwenang;
8) Tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Rokan Hilir;
9) Tidak akan mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kabupaten
Rokan Hilir sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun terhitung sejak Pengangkatan sebagai PNS;
10) Bersedia menerima segala keputusan Panitia Pelaksana Seleksi Penerimaan
CPNS dan tidak akan mengganggu gugat keputusan tersebut.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar dan atau tidak saya taati.

Bagansiapiapi, September 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
(OTIS NOUTICHA SUNURAZ)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ALFADINO ISKANDAR
Tempat / Tanggal Lahir : Pekanbaru, 13 Juli 1984
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bintang No. 123 B Bagansiapiapi Kab. Rokan Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota
TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta
Anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;
6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
7) Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia
membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang
berwenang;
8) Tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Rokan Hilir;
9) Tidak akan mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kabupaten
Rokan Hilir sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun terhitung sejak Pengangkatan sebagai PNS;
 10) Bersedia menerima segala keputusan Panitia Pelaksana Seleksi Penerimaan
CPNS dan tidak akan mengganggu gugat keputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar dan atau tidak saya taati.

Bagansiapiapi, Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
(ALFADINO ISKANDAR)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RIO BASKORO SIMORANGKIR
Tempat / Tanggal Lahir : Bengkalis, 20 Juli 1985
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Toba Ujung , Bagansiapiapi Kab. Rokan Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota
TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta
Anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;
6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
7) Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia
membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang
berwenang;
8) Tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Rokan Hilir;
 9) Tidak akan mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kabupaten
Rokan Hilir sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun terhitung sejak Pengangkatan sebagai PNS;
10) Bersedia menerima segala keputusan Panitia Pelaksana Seleksi Penerimaan
CPNS dan tidak akan mengganggu gugat keputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar dan atau tidak saya taati.

Bagansiapiapi, September 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
(RIO BASKORO SIMORANGKIR)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ADELIA JAYANTI SIAGIAN
Tempat / Tanggal Lahir : Bagansiapiapi, 09 Maret 1991
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Toba Ujung , Bagansiapiapi Kab. Rokan Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota
TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta
Anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;
6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
 7) Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia
membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang
berwenang;
8) Tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Rokan Hilir;
9) Tidak akan mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kabupaten
Rokan Hilir sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun terhitung sejak Pengangkatan sebagai PNS;
10) Bersedia menerima segala keputusan Panitia Pelaksana Seleksi Penerimaan
CPNS dan tidak akan mengganggu gugat keputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar dan atau tidak saya taati.

Bagansiapiapi, September 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
(ADELIA JAYANTI SIAGIAN)

ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA

BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIO BASKORO SIMORANGKIR

Tempat dan tanggal lahir : Bengkalis, 20 Juli 1985
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Toba Ujung, Bagansiapiapi Kab. Rokan Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

11. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
12. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
13. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
14. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
15. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Bagansiapiapi, September 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
(RIO BASKORO SIMORANGKIR)