Kop Desa

======================================================================

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA ………………………
NOMOR :……………………………

TENTANG
PEMBENTUKAN POKJA DESA SEHAT DESA ............................................
KECAMATAN……………………..... KABUPATEN TASIKMALAYA
TAHUN 2015-2018

DESA ....………………..

Membaca : a. Surat Keputusan Bupati Tasikmalaya Nomor 050/Kep.317-

Bapp/2013 tentang pembentukan Forum Kabupaten Tasikmalaya
Sehat;
b. Hasil musyawarah masyarakat Desa ............ dalam rangka
pembentukan Pokja Desa Sehat
Menimbang : a. Bahwa tujuan pembangunan kesehatan menuju Indonesia Sehat
adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang
b. Bahwa untuk mencapai point (a) tersebut diatas, harus di mulai dari
unit terkecil dalam struktur pemerintahan
c. Bahwa untuk mencapai maksud point (a) dan (b) diatas, dipandang
perlu membuat Surat Keputusan Pembentukan Pokja Desa Sehat
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437 );
2. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan
Nomor 34 tahun 2005 dan nomor 1138/Menkes/PB/VIII/2005
3. Surat Keputusan Bupati Tasikmalaya Nomor 050/Kep.279-
Bapp/2012 tentang pembentukan Tim Pembina Kabupaten
Tasikmalaya Sehat
4. Surat Keputusan Bupati Tasikmalaya Nomor 050/Kep.317-
Bapp/2013 tentang pembentukan Forum Kabupaten Tasikmalaya
Sehat
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Membentuk Pokja (Kelompok Kerja) Desa Sehat Desa..............................
Kecamatan.............................. dengan Susunan personalia dalam
kelompok-kelompok sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat
Keputusan ini, masa bakti 2015-2018
Kedua : Tugas Pokja Desa Sehat adalah sebagai berikut :
1. Lebih mengefektifkan gerakan-gerakan dan himbauan kepada
individu masyarakat akan hidup sehat
2. Meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan melalui wadah
Posyandu yang ada dan untuk peningkatan ini diharapkan kepada
Kepala UPTD Puskesmas ........................... menghadirkan tenaga
kesehatan secara periodik dalam pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dalam kegiatan Posyandu
3. Membentuk wadah kelompok kecil dalam masyarakat di
lingkungannya masing-masing untuk melaksanakan kebersihan
lingkungan pekarangan rumah tangga secara bergantian
4. Secara bertahap melaksanakan tempat fasilitas umum yang
diperlukan masyarakat, baik untuk pembuangan sampah rumah
tangga maupun sarana lainnya.
Ketiga : Dalam pelaksanaan program kegiatan, maka di tingkat desa perlu
dibentuk Pokja Desa Sehat yang terdiri dari
1. Perangkat Desa
2. LPM dan Tokoh Masyarakat
3. Pengurus RT/RW se Desa.....................................
4. PKK, Kader Posyandu dan Dasa Wisma
5. Kepala Sekolah TK dan SD
6. Karang Taruna
Keempat : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan
kepada APBD Kabupaten Tasikmalaya dan atau sumber lain yang sah
dan tidak mengikat
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bahwa segala sesuatunya akan diubah dan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya bila dikemudian hari diketahui terdapat kekeliruan
dalam penetapannya

Ditetapkan di : Desa ...............................

Pada Tanggal : ..... Desember 2015

Kepala Desa ...............................................

Kecamatan ......................................

..............................................

Tembusan : disampaikan kepada Yth :

1. Camat ...........
2. Ketua LPM Desa........................
3. Masing-masing yang berkepentingan
4. Per tinggal
Lampiran 1 : Surat Keputusan Desa .............................Kecamatan.................
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Penetapan Susunan Anggota Pokja Desa Sehat Desa.................
Kecamatan....................... 2015-2018
===================================================================

Pelindung : 1. Camat .................................

2. Kepala UPTD Puskesmas .....................................

Penanggung jawab : Kepala Desa .........................................

Ketua : Ketua LPM Desa ....................................
Sekretaris :Sekretaris LPM Desa................................

Kelompok Kerja
1. Pokja Penggalian Sumber Daya
Koordinator : .......................................................
Anggota : 1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................

2. PokjaPeran Serta Masyarakat

Koordinator :.......................................................
Anggota : 1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................

Tasikmalaya, ... Desember 2015

Kepala Desa ...............................................

Kecamatan ......................................

..............................................
 Kop Kecamatan
======================================================================

KEPUTUSAN CAMAT ………………………

NOMOR :……………………………

TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM KOMUNIKASI KECAMATAN SEHAT
KECAMATAN…………………….KABUPATEN TASIKMALAYA
TAHUN 2015-2018

CAMAT………………..

Menimbang : c. bahwa dalam rangka mewujudkan visi Kabupaten Tasikmalaya,

perlu dibentuk Forum Komunikasi Kecamatan Sehat Kecamatan
......... Kabupaten Tasikmalaya ;
d. bahwa untuk memenuhi maksud point a diatas perlu dituangkan
dalam satu keputusan Pemerintah Kecamatan

Mengingat 1.
: Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437 );
2. Surat Keputusan Bupati Tasikmalaya Nomor 050/Kep.279-
Bapp/2012 tentang pembentukan Tim Pembina Kabupaten
Tasikmalaya Sehat
3. Surat Keputusan Bupati Tasikmalaya Nomor 050/Kep.317-
Bapp/2013 tentang pembentukan Forum Kabupaten Tasikmalaya
Sehat

Memperhatikan : Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri (Perbermendagri) dan Menteri

Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005 :Nomor 1138/Menkes/PB/VIII/2005

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : Membentuk Forum Komunikasi Kecamatan Sehat Kecamatan……….....
Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2015-2018 dengan Susunan Pengurus
sebagaimana tercantung dalam lampiran Keputusan ini

KEDUA : Tugas Pengurus Forum Komunikasi Kecamatan SehatKecamatan

....................... Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2015-2018 sebagai berikut
:
1. Merancang program pengembangan Kabupaten Sehat tingkat
Kecamatan berdasarkan tatanan yang dipilih untuk dikembangkan
2. Memfasilitasi terbentuknya Kelompok Kerja Tingkat Desa
3. Memfasilitasi penanganan permasalahan Kesehatan yang
berkembang di kecamatan dan masyarakat
4. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi pengembangan
Kabupaten Sehat pada tingkat kecamatan
5. Melakukan pembinaan, monitoring,dan evaluasi terhadap
pelaksanaan program
6. Mengumpulkan data dan informasi dalam rangka pengembangan
Kecamatan Sehat
7. Menfasilitasi pemberdayaan potensi lokal masyarakat menjadi
sumber daya pembangunan kesehatan di wilayah pemerintahan
tingkat kecamatan
8. Melaporkan Hasil kegiatan pada Camat
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan
kepada APBD Kabupaten Tasikmalaya dan atau sumber lain yang sah
dan tidak mengikat

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan

ketentuan bahwa apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diubah dan diperbaiki

Ditetapkan di :
Pada Tanggal : ..... Desember 2015

Camat
Kecamatan ......................................

..............................................

Tembusan : disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Tasikmalaya (sebagai laporan)
2. Ketua Tim Pembina Kabupaten Tasikmalaya Sehat
3. Ketua Forum Kebupaten Tasikmalaya Sehat
4. Masing-masing yang berkepentingan
5. Per tinggal
LAMPIRAN : KEPUTUSAN CAMAT …………………
NOMOR :
TANGGAL :
PERIHAL : SUSUNAN PENGURUS FORUM KOMUNIKASI KECAMATAN SEHAT
KECAMATAN ………..KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN 2015-2018

I. Pelindung / Penasehat :
1. CAMAT.....……..
2. DANRAMIL........
3. KAPOLSEK ........

II. Pengurus Harian :

A. Ketua Umum : ......................................
B. Wakil Ketua :......................................
C. Sekretaris Umum : ......................................
D. Wakil Sekretaris : ......................................
E. Bendahara : ......................................

III. Penanggung Jawab Teknis Tatanan :

1. Tatanan Kehidupan Masyarakat sehat yang Mandiri
Koordinator : Kepala UPTD Puskesmas ......
Anggota : 1. ................................
2. ................................
3. ................................

2. Tatanan Ketahanan Pangan atau Gizi

Koordinator : .......................................
Anggota : 1. ................................
2. ................................
3. ................................

3. Tatanan Pariwisata Sehat

Koordinator : .......................................
Anggota : 1. ................................
2. ................................
3. ................................

4. TatananKehidupan Sosial Sehat

Koordinator : .......................................
Anggota : 1. ................................
2. ................................
3. ................................

5. Tatanan Kawasan Pemukiman Sarana dan Prasarana Umum

Koordinator : .......................................
Anggota : 1. ................................
2. ................................
3. ................................

6. Tatanan Kawasan Hutan Sehat

Koordinator : .......................................
Anggota : 1. ................................
2. ................................
3. ................................

7. Tatanan Kawasan Industri dan Perkantoran Sehat

 Koordinator : .......................................
Anggota : 1. ................................
2. ................................
3. ................................

8. Tatanan Kawasan Sarana Lalu Lintas dan Transportasi

Koordinator : .......................................
Anggota : 1. ................................
2. ................................
3. ................................

9. Tatanan Kawasan Pertambangan

Koordinator : .......................................
Anggota : 1. ................................
2. ................................
3. ................................

IV. Dokumentasi dan Pelaporan

1. .................................
2. .................................
3. ................................
4. .................................

V. Perlengkapan/Umum
1. .................................
2. .................................
3. ................................
4. .................................

Ditetapkan di :
Pada Tanggal : ... Desember 2015

Camat
Kecamatan ......................................

..............................................