RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH

MALUKU UTARA
Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu,Ternate Utara Tlp. (0921) 3121623.
Email : rs_islam_ternate@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama :FarhatunnajahM.Saleh

Tempat/tgllahir :Bobaneigo, 19 Januari 1988

Alamat : Jl. Ketapang 4 Kel. JatiPerumnas

No. Ktp : 8271025901880004

Denganinimenyatakan :

1. Bahwa untuk keperluan jasa BPJS RSI PKU Muhammadiyah Maluku Utara yang dilakukan
setiap tanggal 15 bulan bejalan dan kelengkapan dokumen yang belum lengkap dikarenakan
pimpinan rumah sakit yang sedang tidak berada di tempat, maka saya bersedia melengkapi
kekurangan dokumen dimaksud yakni tanda tangan direktur
2. Bahwa untuk menlengkapi kewajiban saya tersebut sebagaimana dimaksud pada poit (1), maka
dengan ini saya berjanji untuk melengkapi dokumen tersebut secara lengkap pada hari Senin
tanggal 22 Januari 2018.
3. Bahwa dalam hal saya tidak dapat melengkapi dokumen dalam jangka waktu tersebut
sebagaimana dimaksud pada point (2) diatas, maka dengan ini saya bersedia untuk diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku pada Bank Syariah Mandiri Ternate

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya ditempat dan pada waktu sebagaimana
disebutkan pada bagian awal Surat Pernyataan ini

Ternate, 15 Januari 2018

HormatSaya
Bendahara,

Farhatunnajah M. Saleh, SKM