Anda di halaman 1dari 2

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURIKA DILLI UTAMI

NIK : 1208016205910001

Alamat : Kelurahan simpang tiga pecan Kecamatan perbaungan Kabupaten

Serdang Bedagai

Mengajukan diri dalam rekrutment enumerator FKTP dalam rangka riset fasilitas
kesehatan 2019 di Kabupaten Serdang Bedagai dan meyatakan diri :

1. Tidak sedang terlibat dengan riset lain


2. Tidak sedang menjalani pendidikan
3. Tidak merokok, minum alcohol atau narkoba
4. Tidak hamil dan bersedia tidak hamil selama pengumpulan data (untuk wanita)
5. Tidak mendaftar di dua tempat
6. Bersedia ditempatkan dimanapun dikabupaten serdang bedagai
7. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian yang melibatkan enumerator
8. Bersedia mengembalikan biaya yang dikeluarkan pemerintah bila mengundurkan
diri setelah diterima.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sadar atau tanpa paksaan sebagai persyaratan
menjadi emumerator dalam riset fasilitas kesehatan 2019 Kabupaten Serdang Bedagai

Sei Rampah, 05 Maret 2019


Pelamar

(YURIKA DILLI UTAMI)