FORMAT RESUME 3

A. Identitas klien
Nama : Tn “R”
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 61 tahun 2 Bulan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kauman GM 1/61 RT 035/010 Ngupasan Gondo Kusam
Diagnosa Medis : Dyspneu
Tanggal Masuk RS : 14 Oktober 2017
Tanggal Pengkajian : 15 Oktober 2017
Alasan Masuk RS :
Klien sesak nafas dan batuk

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Klien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya, Klien tidak memiliki alergi dan
keluarga tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan klien.

Riwayat Penyakit Saat ini :

Klien mengatakan sesak nafas sejak semalam sebelum masuk rumah sakit

B. Pengkajian kebutuhan dasar manusia

1. Pola Persepsi–manajemen kesehatan
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan dalam kesehariannya Tn. “R” merokok
dan klien tidak alergi terhadap jenis obat–obatan dan makanan ataupun minuman.
Selama sakit : Keluarga klien mengatakan setelah jatuh sakit dihindarkan dari asap
rokok, debu atau kotoran yang dapat menyebabkan terpaparnya penyakit yang lebih
serius klien tidak alergi terhadap jenis obat–obatan dan makanan ataupun minuman.
2. Pola metabolisme–nutrisi
Sebelum sakit : Klien makan 3 x sehari dengan menu makanan nasi, lauk pauk, sayur,
susu dan buah. Minum 6 – 8 gelas per hari. Tidak alergi terhadap jenis makanan atau
minuman tertentu.
Selama sakit : Nafsu makan klien menurun, tidak selera makan, setiap makan klien
disuapkan oleh keluarga.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Klien BAB 2 x sehari, dengan konsistensi lunak dan warna kuning,
BAK dengan frekuensi 4–6 x sehari warna jernih.
Selama sakit : BAB dan BAK lancar, tidak mengalami masalah. Namun klien
memakai popok agar tidak perlu ke WC.
4. Pola aktivitas–latihan
Sebelum sakit : Klien mengatakan dalam kesehariannya ia mampu melaksanakan
perawatan diri sehari – hari (ADLs) seperti mandi, berpakaian, makan dan minum,
eliminasi, mobilisasi, pindah, dengan mandiri tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit : Dalam melaksanakan aktivitas atau perawatan diri (ADLs) klien
dibantu oleh keluarganya.
5. Pola istirahat–tidur
Sebelum sakit : Klien tidur setiap hari dengan frekuensi 6 jam setiap harinya, tidak
mengalami gangguan tidur seperti insomnia, terkadang tidur siang.

1
 Selama sakit : Klien masih bisa tidur namun sering terbangun karena sesak nafas,
terdapat lingkaran hitam di bawah kelopak matanya.
6. Pola kognitif–persepsi
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan dalam kesehariannya klien selalu di
dalam rumah dan terkadang keluar di depan rumah untuk sekedar mencari udara segar
atau bersantai. Klien agak susah berbicara kadang tidak mengalami gangguan
pendengaran menggunakan bahasa tubuh namun keluar sudah sangat paham dengan
cara komunikasi kalien, penglihatan baik.
Selama sakit : Selama proses anamnesis klien sedikit mengerti dengan ucapan
perawat, namun dalam anamnesis klien yang selalu menerjemahkan apa yang
dirasakan klien, konjungtiva merah jambu, lembab, tidak ikterik, keluar secret sedikit
dari hidungnya, klien dapat mengidentifikasikan bau dengan baik.
7. Pola persepsi diri–konsep diri
Sebelum sakit : Klien berperan sebagai kepala rumah tangga, tinggal bersama istri dan
anaknya.
Selama sakit : Karena sedang sakit klien harus tinggal di Rumah Sakit untuk
mendapatkan perawatan dengan ditemani oleh istri dan terkadang ponakan-
ponakananya secara bergantian, terkadang keluarganya datang untuk menjenguk.
Begitu juga kerabat dekatnya.
8. Pola peran–berhubungan
Sebelum sakit : Klien berperan dalam keluarganya sebagai kepala keluarga.
Hubungan dengan istrinya, anak-anaknya, orang tuanya dan ponakan-ponakannya
sangat baik dan dekat.
Selama sakit : Klien terpaksa tidak dapat menjalankan perannya dikarenakan sedang
sakit.
9. Pola seksual–reproduksi
Sebelum sakit : Tn. “R” adalah seorang laki – laki berusia 61 tahun dan sudah
menikah.
Selama sakit : Klien tidak dapat menjalankan perannya dalam keluarga dan tidak
dapat berkumpul dengan keluarga karena sedang sakit dan harus di rawat di Rumah
Sakit.
10. Pola koping–toleransi terhadap stress
Sebelum sakit : Klien berperan sebagai kepala keluarga dan menjalankan perannya
dengan baik, tinggal dirumah bersama istrinya dan anaknya . Klien sudah terbiasa
dengan kondisinya.
Selama sakit : keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat menerima kenyataan ini,
klien sedikit cemas dan gelisah serta tidak nyaman karena harus tinggal di Rumah
Sakit.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien memang tidak pernah sholat dan ibadah.

2
C. Analisa Data
Data Etiologi Problem
Ds : Gangguan Ketidakefektifan Pola
 Keluarga klien mengatakan sesak Muskuloskeletal Nafas
nafas

Do :
 Terpasang oksigen non - rebreathing
mask 6 ltr/menit
 RR : 25 x/menit
Ds : Ventilasi – perfusi Gagguan Pertukaran Gas
 Keluarga klien mengatakan sesak
nafas

Do :
 Terpasang O2 6 ltr/menit
 Klien nampak gelisah
 Pemeriksaan fisik paru didapatkan
bunyi ronkhi

D. Perencanaan
Diagnosa
Tujuan Intervensi
Keperawatan
Ketidakefektifan pola NOC NIC
nafas b.d gangguan  Respiratory status :  Airway Management
muskuloskeletal Airway patency  Pemantauan tanda vital
Setelah dilakukan tindakan  Pantau pola pernapasan , auskultasi
Ds : keperawatan selama 2x24 suara napas
 Keluarga klien jam diharapkan pola nafas  Ajarkan teknik relaksasi
mengatakan sesak dapat dicegah dengan  Ajarkan teknik batuk efektif
nafas kriteria hasil :  Berikan terapi nebulizer ultrasonik
 Mendemonstarikan dan udara atau oksigen
Do : batuk efektif dan suara  Atur posisi pasien (fowler)
 Terpasang (4)  Kolaborasi pemberian O2
oksigen non -  Menunjukan jalan nafas
rebreathing mask yang paten (4)
6 ltr/menit
 RR : 25 x/menit  Vital Sign Status
 Klien tampak Setelah dilakukan tindakan
gelisah keperawatan selama 1x24
jam diharapkan pertukaran
gas dapat dicegah dengan
kriteria hasil :
 Suhu (5)
 Rata – rata denyut
apikal (5)
 Rata – rata denyut radial
(5)
 Rata – rata respirasi (5)
 TD Sistolik (5)

3
  TD Diastolik (5)

Gagguan pertukaran NOC NIC

gas b.d ventilasi –  Respiratory Status: Gas  Airway Management :
perfusi Exchange  Kaji bunyi paru, frekuensi napas,
Setelah dilakukan tindakan kedalaman dan usaha napas serta
Ds : keperawatan selama 2x24 produksi sputum
 Keluarga klien jam diharapkan pertukaran  Pantau kadar elektrolit
mengatakan sesak gas dapat dicegah dengan  Pantau status mental
nafas kriteria hasil :  Peningkatan frekuensi pemantauan
 Kemudahan bernafas (4) pada saat pasien tampak somnolen
Do :  Tidak ada sesak nafas  Observasi terhadap sianosis,
 Terpasang O2 6 saat istirahat (4) terutama membran mukosa mulut
ltr/menit  Tidak ada sesak nafas  Identifikasi kebutuhan pasien akan
 Klien nampak saat beraktivitas (4) insersi jalan napas aktual/potensial
gelisah  Tidak ada kelelahan(4)  Auskultasi bunyi napas, tandai area
 Pemeriksaan fisik  Tidak ada sianosis (4) penurunan atau hilangnya ventilasi
paru didapatkan  Tidak ada rasa kantuk dan adanya bunyi tambahan
bunyi ronkhi (4)  Pantau status pernapasan dan
 Keseimbangan perfusi oksigenasi
ventilasi (4)  Jelaskan penggunaan alat bantu
yang diperlukan (oksigen,
 Respiratory Status: pengisap,spirometer)
Ventilation  Ajarkan teknik bernapas dan
Setelah dilakukan tindakan relaksasi
keperawatan selama 3x24  Jelaskan pada pasien dan keluarga
jam diharapkan pertukaran alasan suatu tindakan dilakukan
gas dapat dicegah dengan misal: terapi oksigen
kriteria hasil :  Ajarkan teknik perawatan di rumah
 Kedalaman inspirasi (3) (pengobatan, aktivitas, alat bantu,
 Kesimetrisan ekspansi tanda dan gejala yang perlu
dada (4) dilaporkan)
 Kemudahan dalam  Ajarkan batuk efektif
bernafas (4)  Konsultasikan dengan dokter
 Mengeluarkan sputum tentang kebutuhan akan
dari jalan nafas (3) pemeriksaan gas darah arteri dan
 Keadekuatan dalam penggunaan alat bantu yang
bersuara (3) dianjurkan sesuai dengan adanya
 Tidak menggunakan perubahan kondisi pasien.
otot nafas tambahan (4)  Laporkan perubahan sehubungan
 Tidak ada suara nafas dengan pengkajian data (misal:
tambahan (4) bunyi napas, pola napas, analisa
 Tidak ada retraksi dada gas darah arteri,sputum,efek dari
(3) pengobatan)
 Tidak ada pernafasan  Berikan obat yang diresepkan
cuping hidung (4)  Siapkan pasien untuk ventilasi
 Tidak ada sesak nafas mekanis

4
 saat istirahat (4)  Berikan oksigen atau udara yang
 Tidak ada sesak nafas dilembabkan sesuai dengan
saat beraktifitas (4) keperluan
 Tidak ada nafas pendek  Berikan bronkodilator, aerosol,
(4) nebulasi
 Auskultasi suara nafas  Jelaskan kepada pasien sebelum
dalam rentang yang memulai pelaksanaan prosedur
diharapkan (4) untuk menurunkan ansietas dan
meningkatkan rasa kendali
 Beri jaminan kepada pasien selama
periode disstres atau cemas
 Lakukan higiene mulut secara
teratur
 Lakukan tindakan untuk
menurunkan konsumsi oksigen
(misal mengurangi kecemasan,
pengendalian demam dan nyeri)
 Atur posisi untuk memaksimalkan
potensial ventilasi dan megurangi
dispnea

E. Implementasi
Diagnosa
Implemantasi Evaluasi
Keperawatan
Ketidakefektifan pola 17 Oktober 2017 17 Oktober 2017
nafas b.d gangguan Jam 11.00 WIB Jam 12.00 WIB
muskuloskeletal
 Memposisikan nyaman
S:
Ds : pasien (semi fowler)
 Keluarga klien mengatakan masih
 Keluarga klien
sesak nafas
mengatakan sesak  Memberikan terapi
nafas oksigen sesuai 6ltr/m
O:
Do :  Mengauskultasi bunyi  Retraksi dinding dada berkurang
 Terpasang oksigen paru  Klien nampak masih menggunakan
non - rebreathing otot bantu napas
mask 6 ltr/menit  Memberikan terapy  TD: 136/89mmHg, N: 92x/m, RR:
 RR : 25 x/menit sesuai program 20 x/menit, 37.6oC
 Klien nampak nebuizer combivent :
menggunakan otot flexitide 1:1/6j A:
bantu dalam  Mendemonstarikan batuk efektif dan
bernafas  Mengobservasi status suara nafas yang bersih (2)
pernafasan  Menunjukan jalan nafas yang paten
(2)
 Mengobservasi tanda –  Suhu (1)
tanda vital
 Rata – rata denyut apikal (4)

5
  Rata – rata denyut radial (4)
 Rata – rata respirasi (1)
 TD Sistolik (3)
 TD Diastolik (3)
 Masalah belum teratasi

P:
 Lanjutkan posisikan nyaman pasien
(semi fowler)
 Lanjutkan beri terapi oksigen sesuai
6ltr/m
 Lanjutkan auskultasi bunyi paru
 Lanjutkan berikan terapy sesuai
program nebuizer combivent :
flexitide 1:1/6j
 Observasi status pernafasan
 Observasi tanda – tanda vital

Gagguan pertukaran 17 Oktober 2017 17 Oktober 2017

gas b.d ventilasi – Jam 11.00 WIB Jam 12.00 WIB
perfusi  Memonitor frekuensi, S:
kedalaman dan  Keluarga klien mengatakan masih
Ds : kemudahan bernapas sesak nafas
 Keluarga klien (jam 11.20 WIB)
mengatakan sesak
O:
nafas  Mengobservasi warna
kulit,membran mukosa,  Retraksi dinding dada berkurang
Do : dan kuku, catat adanya  Klien nampak gelisah
 Terpasang O2 6 sianosis perifer (kuku)  Suara paru ronchi
ltr/menit atau sianosis sentral
 Klien nampak (Subkumoral) (jam A:
gelisah 11.30 WIB)  Kedalaman inspirasi (1)
 Pemeriksaan fisik  Kesimetrisan ekspansi dada (2)
paru didapatkan  mengkolaborasikan  Kemudahan dalam bernafas (2)
bunyi ronkhi untuk terapi oksigen  Mengeluarkan sputum dari jalan
dengan benar, yaitu nafas (1)
Non-Rebreathing Mask  Keadekuatan dalam bersuara (1)
(NRM) (jam 11.40  Tidak menggunakan otot nafas
WIB) tambahan (2)
 Tidak ada suara nafas tambahan (2)
 Tidak ada retraksi dada (1)
 Tidak ada pernafasan cuping hidung
(2)
 Tidak ada sesak nafas saat istirahat
(2)
 Tidak ada sesak nafas saat

6
 beraktifitas (2)
 Tidak ada nafas pendek (1)
 Auskultasi suara nafas dalam rentang
yang diharapkan (1)
 Masalah belum teratasi

P:
 Monitor frekuensi, kedalaman dan
kemudahan bernapas
 Observasi warna kulit,membran
mukosa, dan kuku, catat adanya
sianosis perifer (kuku) atau
sianosis sentral (Subkumoral)
 Kolaborasi dengan tim medis untuk
terapi oksigen dengan benar, yaitu
Non-Rebreathing Mask (NRM)