Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Pangkat : Pangkat :
Jabatan : Jabatan :
Demikian, surat kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana Demikian, surat kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.
YANG DIBERIKAN KUASA YANG MEMBERIKAN KUASA YANG DIBERIKAN KUASA YANG MEMBERIKAN KUASA