BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spectrum manifestasi

klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile
illness), demam dengue, demam berdarah dengue (DBD) sampai demam berdarah
dengue disertai syok (dengue syok syndrome = DSS). 1
Infeksi virus dengue, merupakan masalah kesehatan global. Dalam tiga
dekade terakhir terjadi peningkatan angka kejadian penyakit tersebut di berbagai
negara yang dapat menimbulkan kematian sekitar kurang dari 1%. Penyakit
dengue terutama ditemukan di daerah tropis dan subtropis dengan sekitar 2,5
milyar penduduk yang mempunyai risiko untuk terjangkit penyakit ini.
Diperkirakan setiap tahun sekitar 50 juta manusia terinfeksi virus dengue yang
500.000 di antaranya memerlukan rawat inap, dan hampir 90% dari pasien rawat
inap adalah anak-anak.1
Demam berdarah dengue ditandai oleh 4 manifestasi klinis, yaitu demam
tinggi, perdarahan, terutama perdaran kulit, hepatomegali, dan kegagalan
perdarahan darah (Circulatory Failure). Fenomena patafisiologi utama yang
menentukan derajat penyakit dan membedakan DBD dan DD ialah peningkatan
permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma,
trombositopenia, dan diathesis hemoragik.2
Dua belas di antara 30 provinsi di Indonesia merupakan daerah endemis
DBD, dengan case fatality rate 1,2%. Virus penyebab dan nyamuk sebagai vektor
pembawa tersebar luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum. Penyakit
DBD disebabkan oleh virus famili Flaviviridae, genus Flavivirus yang
mempunyai 4 serotipe yaitu den 1, den 2, den 3, dan den 4. Virus ini ditularkan ke
manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang
tersebar luas di seluruh Indonesia. 3
Secara umum patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh interaksi
berbagai komponen dari respon imun atau reaksi inflamasi yang terjadi secara
terintegrasi. Sel imun yang paling penting dalam berinteraksi dengan virus dengue
yaitu sel dendrit, monosit/makrofag, sel endotel dan trombosit.1
Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi dengue
dapat terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik terbagi
menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi virus), demam dengue (DD),
demam berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue.4
Tata laksana dengue sesuai dengan perjalanan penyakit yang terbagi atas 3
fase yakni fase demam, fase kritis dan fase penyembuhan.1
Diare merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada
anak di negara berkembang. Anak usia 0-3 tahun rata-rata mengalami tiga kali
diare pertahun. Menurut WHO (2009) diare adalah suatu keadaan buang air besar
(BAB) dengan konsistensi lembek hingga cair dan frekuensi lebih dari tiga kali
sehari. Diare akut berlangsung selama 3-7 hari, sedangkan diare persisten terjadi
selama ≥ 14 hari. Secara klinis penyebab diare terbagi menjadi enam kelompok,
yaitu infeksi, malabsorbsi, alergi, keracunan makanan, imunodefisiensi dan
penyebab lainnya ,misal: gangguan fungsional dan malnutrisi.
Berikut akan dibahas refleksi kasus mengenai pasien “Demam Berdarah
Dengue” yang dirawat di ruangan perawatan anak Nuri Atas RSU Anutapura
Palu.
 BAB II
KASUS

IDENTITAS PASIEN :
Nama : An. F
Usia : 12 tahun 6 bulan
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Suku Bangsa : toraja
Nama Ayah : Tn. M Usia : 47 tahun Perkawinan I
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Nama Ibu : Ny. E Usia : 45 tahun Perkawinan I Partus ke- 5
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Desa balanti
Tanggal masuk : 12 April 2018
Tanggal Pemeriksaan : 12 April 2018
Anamnesis : Auto Anamnesis
Anak ke 5 dari 5 bersaudara
Anak Kandung

Family Tree :

Ayah Ibu

Pasien
ANAMNESIS :
Keluhan Utama : demam

Anamnesis penyakit sekarang : Pasien anak laki-laki usia 12 tahun 6 bulan

masuk ke RS dengan keluhan demam. Demam tinggi timbul mendadak, dirasakan
sejak ± 3 hari yang lalu, demam naik turun, naik pada malam hari. Pasien juga
mengalami mual dan ada muntah 2 kali sebelum masuk RS, muntah berisi air dan
sisa makanan. Pasien juga keluhkan luka pada bibir dan gusi berdarah, Nafsu
makan menurun, serta buang air kecil lancar.

Riwayat Antenatal Care :

Pasien lahir secara spontan di Puskesmas Mabelopura, cukup bulan, dan
dibantu oleh bidan. Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan 40 cm. Warna
ketuban putih jernih. Selama kehamilan, ibu pasien tidak menderita sakit ataupun
masalah lainnya. Ibu pasien rajin melakukan kontrol ke puskesmas, sebanyak 4
kali.

Riwayat Penyakit dahulu :

a. Morbili :-
b. Varicella :-
c. Pertusis :-
d. Diare :+
e. Cacing :-
f. Batuk/pilek : Jarang
g. Lain-lain : Keluhan ini baru pertama kali dialami

Riwayat Kemampuan dan Kepandaian :

Membalik : 2 bulan
Tengkurap : 6 bulan
 Duduk : 9 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 1 tahun
Berjalan : 1 tahun 2 bulan
Berceloteh : 1 tahun 2 bulan
Memanggil “papa” “mama” : 1 tahun 2 bulan

Anamnesis Makanan sejak Bayi sampai Sekarang :

- Usia 0-6 bulan : ASI
- Usia 7-12 bulan : ASI + susu formula + bubur sun
- Usia 1 tahun sampai sekarang : Makanan Biasa (makanan keluarga)
- Sekarang : Pasien makan makanan keluarga yang dimasak oleh
ibunya. Menurut ibunya, pasien rajin mengonsumsi
sayuran dan buah-buahan maupun jus buah. Pasien
jarang mengonsumsi makanan di luar ataupun makanan
yang dibeli di luar. Beberapa hari terakhir, ± 1 minggu
pasien kurang mengonsumsi buah dan sayuran.

Riwayat Imunisasi :
Riwayat imunisasi dasar lengkap.
Jenis Imunisasi I II III

BCG +

Polio + + +

DTP + + +

Campak + +

Hepatitis + + +
Ikhtisar Penyakit Menurut Status IGD:
Panas (+) sejak 5 hari yang lalu
Batuk (-)
Muntah (-)
Sakit kepala (-)
BAB (+) cair, warna kuning hijau
BAK lancar

Anamnesis Keluarga
Ikhtisar keturunan :
Pasien merupakan anak ke-1 dari 1 orang bersaudara. Kedua Orang tua serta
kakek nenek masih hidup. Pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit lainnya.
Riwayat penyakit dalam keluarga :
Saat ini, di lingkungan keluarga pasien, ada keluhan serupa (demam) seperti
yang dialami pasien 1 minggu yang lalu. Ibu pasien menyangkal adanya riwayat
malaria, DM, asma, maupun hipertensi.
Keadaan Sosial, Ekonomi kebiasaan dan lingkungan:
Pasien tinggal di pengau. Lingkungan rumah merupakan lingkungan yang
padat. Di sekitar rumah pasien ada banyak hutan-hutan kecil, sungai dan selokan
yang besar. Pasien makan makanan keluarga yang dimasak oleh ibunya. Menurut
ibunya, pasien rajin mengonsumsi sayuran dan buah-buahan maupun jus buah.
Pasien jarang mengonsumsi makanan di luar ataupun makanan yang dibeli di luar.
Beberapa hari terakhir, ± 1 minggu pasien kurang mengonsumsi buah dan
sayuran. Status sosial ekonomi anak masuk dalam kategori menengah.
Pembiayaan perawatan di rumah sakit menggunakan BPJS.

Ikhtisar perjalanan penyakit :

Pasien anak laki-laki usia 1 tahun 7 bulan masuk ke RS dengan keluhan demam.
Demam tinggi timbul mendadak, dirasakan sejak ± 5 hari yang lalu, demam naik
turun selama 3 hari dan demam turun dengan pemberiam obat penurun panas oleh
puskesmas. Demam dialami 3 hari pada saat di rumah, kemudian kembali normal
pada hari keempat dan demam naik kembali pada hari kelima. Pasien juga
mengalami BAB konsistensi cair warna hijau kuning selama 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien tidak berkeringat dingin, serta tidak ada riwayat
berpergian 2 minggu terakhir. Keinginan minum, nafsu makan, dan tidur pasien
baik, serta buang air kecil lancar.
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa dan tidak mempunyai riwayat
penyakit lainnya. Hal ini baru pertama kali dirasakan pasien.
PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA : 8 November 2016
Umur : 1 tahun 7 bulan Berat Badan : 8,5 kg Tinggi Badan : 72 cm
1. Keadaan Umum : Sakit sedang
Gizi: Z-score (-1) – 0 SD Gizi Baik

Sianosis: (-) Keadaan Mental : baik

Anemia: (-) Ikterus : (-/-)
Suhu : 38,90C
Respirasi : 29 kali/menit Kejang : (-)
Nadi : 100 kali/menit reguler Type : (-)
Lamanya: (-)

2. Kulit : Warna : Sawo matang Turgor : Kembali

agak lambat
Efloresensi :- Tonus : Baik
Pigmentasi :- Oedema : (-)
Jaringan parut :-
Lapisan lemak :-
Lain-lain : Petekie (+)

3. Kepala :
1) Bentuk : Normochepal Ubun-ubun besar : Menutup
2) Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, tebal, alopesia (-)
3) Mata : Cekung (+/+)
a. Exophtalmus / Enophtalmus : (-/-)
b. Tekanan bola mata : Normal (N) Lensa: Jernih
c. Konjungtiva : Anemis +/+ Fundus: tidak dilakukan
d. Sklera : Ikterik -/- Visus: tidak dilakukan
e. Refleks Kornea : Positif (+/+) Gerakan: Nistagmus (-)
f. Pupil : Bulat, Isokor (+/+)
4) Telinga : Othore (-), serumen minimal, nyeri (-)
5) Hidung : Rhinore (-), napas cuping hidung (-), epistaksis
(-)
6) Mulut :
Bibir : mukosa kering (-) sianosis (-)
Selaput mulut : Stomatitis (-)
Lidah: Kotor (-), tremor (-) Gusi: Perdarahan (-)
Gigi: Normal Bau napas : (-)

7) Tenggorokan: hiperemis (-) Tonsil : T1 /T1 hiperemis (-)

Pharynx : hyperemia (-)

4. Leher : Trachea : Letak ditengah

Kelenjar : Pembesaran KGB : (-)
Kaku kuduk : tidak ada
Lain-lain : pembesarat Tiroid (-)

5. Thorax : Bentuk : simetris bilateral Xiphosternum : (-)

Rachitic Rosary : (-) Handson’s groove : (-)
Ruang intercostal : (-) Napas paradoxal : (-)
Precordial Bulgin : (-) Retraksi :(-)

1) Paru-paru
a. Inspeksi : Simetris bilateral, retraksi (-), massa (-), jejas (-),
b. Palpasi : Vokal fremitus sama kiri dan kanan, massa (-), nyeri
tekan (-)
c. Perkusi : Sonor (+) diseluruh lapang paru,
d. Auskultasi : Bunyi vesikular (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
2) Jantung
a. Detik jantung : 100 x / menit
b. Ictus : Ictus Cordis tidak tampak dan teraba di SIC V
linea midclavicula sinistra
c. Batas kiri : di SIC V linea midclavicula sinistra
d. Batas kanan : di linea Parasternal dextra
e. Batas atas : di SIC II linea midclavicula sinistra
f. Bunyi jantung apex : Bunyi jantung I/II murni regular
Bising : Murmur (-), Gallop (-)
- Aorta
- Pulmonal

6. Abdomen
a. Bentuk : Kesan datar, massa (-), distensi (-), jejas (-),
b. Lain-lain : Nyeri Tekan Epigastrium (-)
c. Lien : Pembesaran (-) Hepar : Pembesaran (-)

7. Genital : Tidak ditemukan kelainan

8. Kelenjar : Tidak ada pembesaran

9. Anggota gerak :
a. Ekstremitas atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
b. Ekstremitas bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

10. Tulang-belulang : tidak ada kelainan

11. Otot-otot : Eutrofi (+) nyeri (-)

Refleks-refleks : Fisiologis (+/+/+/+) , patologis (-/-/-/-)

Skor Dehidrasi
Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO :

Penilaian dehidrasi menurut MTBS

Terdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda
berikut :

 Letargis atau tidak sadar

 Mata cekung
 Tidak bisa minum atau malas DIARE DEHIDRASI BERAT
minum
 Turgor kembali sangat lambat
Terdapat 2 atau lebih dari tanda-
tanda berikut :

 Gelisah, rewel
DIARE DEHIDRASI
 Mata cekung
RINGAN/ SEDANG
 Haus
 Turgor kembali lambat
 Terdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda
berikut :

Keadaan umum baik, sadar

DIARE TANPA DEHIDRASI
Mata tidak cekung
Minum biasa, tidak haus
Turgor kembali segera

Resume :
 Pasien anak laki-laki usia 1 tahun 7 bulan, berat badan 8,5 kg masuk ke RS
dengan keluhan febris.
 Febris mendadak tinggi, dirasakan sejak ± 5 hari yang lalu, pola febris bifasik,
turun dengan antipiretik.
 Febris dialami 3 hari pada saat di rumah dengan antipiretik, kemudian kembali
normal pada hari keempat dan febris naik kembali pada hari kelima.
 Pasien juga mengalami BAB dengan konsistensi cair warna kuning selama 2
hari sebelum masuk rumah sakit.
 Pasien tidak berkeringat dingin, serta tidak ada riwayat berpergian 2 minggu
terakhir.
 Pasien selalu merasa kehausan sehingga pasien selalu meminta minum.
 Pada pemeriksaan tanda vital dan status gizi didapatkan :
Suhu : 38,9˚C BB : 8,5 kg
Respirasi : 29 x/menit TB : 72 cm
Nadi : 100 x/menit Status Gizi anak : Z-Score (-1) – (0) SD
Gizi Baik
 Pada pemeriksaan fisik pada keadaan umum sakit sedang, kesadaran kompos
mentis. Pada kulit, tidak ditemukan petekie, turgor segera kembali, mata tidak
cowong.
 Pada pemeriksaan lab di dapatkan penurunan Hb 10 g/ dl, penurunan WBC
2,5 x 103/uL, RBC 4,62 x 106/uL, PLT 114 x 103/uL, dan HCT 30,4 %.
Laboratorium :
Darah Lengkap :
Hasil Rujukan Satuan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 10,0 14 – 18 g/dl
Leukosit 2,5 4,8 – 10,8 103/uL
Eritrosit 4,62 4,7 – 6,1 106/uL
Trombosit 114 150 – 450 103/uL
Hematokrit 30,4 42 – 52 %

Diagnosis Sementara : Demam Berdarah Dengue + Diare Akut dengan

dehidrasi ringan-sedang
Diagnosis banding : - Demam Dengue
- Demam tifoid
- Morbili
- Malaria

TERAPI
Non-Medikamentosa
- Kompres air hangat jika demam.
- Anak diajurkan cukup minum, berikan cairan yang mengandung
elektrolit seperti jus buah, oralit atau air tajin.
Medikamentosa
- IVFD Asering + Adona 2 cc 16 gtt/m lanjut
- IVFD Asering 12 tpm
- Inj. Ceftriaxone 300mg/12jam/IV
- Inj. Dexamethasone 2mg/8jam/IV
- Paracetamol syr 3×1 cth (kalau perlu)
- Zink 20mg 1×1 tab

ANJURAN PEMERIKSAAN
- Pemeriksaan kontrol darah rutin
 FOLLOW UP
Hari/Tanggal: Rabu, 9 November 2016, PH II
S Demam hari ke-5
Badan lemas (-), nyeri-nyeri sendi (-), sakit kepala (-), mual (-),
muntah (-), sakit perut (-), batuk (+) jarang, flu (+)
BAB (hari ke-3) konsistensi cair warna hitam, BAK lancar.
O Keadaan Umum: Sakit Sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Denyut Nadi : 110 x/menit, kuat angkat
Respirasi : 30 x/menit
Suhu Tubuh : 39,5 0C
Berat Badan : 8,5 kg
Tinggi Badan : 72 cm
Status Gizi : Z-score (-1-0) gizi baik
Paru
- Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral
- Palpasi : Vocal Fremitus kanan = kiri
- Perkusi : Sonor +/+
- Auskultasi : Vesicular +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada SIC V arah
medial linea midclavicula sinistra
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler,
bunyi tambahan: murmur (-), gallop (-).
Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
- Auskultasi : Peristaltik (+), kesan meningkat
- Perkusi : Bunyi timpani (+) diseluruh abdomen,
dullness (+) pada area hepar & lien.
- Palpasi : Nyeri tekan (-), meteorismus (-).
organomegaly (-).

Pemeriksaan Lain
- Kulit : efloresensi berupa petechiae tidak
ditemukan
- Lidah kotor : (-)
- Ekstremitas : Akral hangat
- Turgor : Kembali agak lambat

Hasil Laboratorium:
DR: 09/11/2016
HB : 10,9g/dL
WBC : 6,21×103/uL
RBC : 5,37×106/uL
PLT : 76×103/uL
HCT : 35,4%
A Demam Berdarah Dengue + Diare Akut dengan Diare Ringan-
Sedang
 P - IVFD Asering + Adona 2 cc 16 gtt/m lanjut
- IVFD Asering 12 tpm
- Inj. Ceftriaxone 300mg/12jam/IV
- Inj. Dexamethasone 2mg/8jam/IV
- Sanmol syr 3×1 cth (kalau perlu)
- Zink 20mg 1×1 tab
Obs. TTV + takar urin/jam
Cek DL besok pagi
Hari/Tanggal: Kamis, 10 November 2016, PH III
S Demam hari ke-6 (Bebas demam hari 1)
Badan lemas (-), nyeri-nyeri sendi (-), sakit kepala (-), mual (-),
muntah (-), sakit perut (-), batuk (-), flu (-)
BAB dan BAK lancar.
O Keadaan Umum: Sakit Sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Denyut Nadi : 116 x/menit, kuat angkat
Respirasi : 34 x/menit
Suhu Tubuh : 37,2 0C
Berat Badan : 8,5 kg
Tinggi Badan : 72 cm
Status Gizi :Z-score (-1-0) gizi baik
Paru
- Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral
- Palpasi : Vocal Fremitus kanan = kiri
- Perkusi : Sonor +/+
- Auskultasi : Vesicular +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada SIC V arah
medial linea midclavicula sinistra
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler,
bunyi tambahan: murmur (-), gallop (-).
Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
- Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
- Perkusi : Bunyi timpani (+) diseluruh abdomen,
dullness (+) pada area hepar & lien.
- Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), meteorismus (-).
organomegaly (-).
Pemeriksaan Lain
- Kulit : Efloresensi berupa petechiae tidak
ditemukan
- Lidah kotor : (-)
- Ekstremitas : Akral hangat
- Turgor : Kembali segera

Hasil Laboratorium:
DR: 10/11/2016
HB : 10,3 g/dL
 WBC : 8,8×103/uL
RBC : 4,84×106/uL
PLT : 44×103/uL
HCT : 31,4%
A Demam Berdarah Dengue
P - IVFD Asering 12 gtt/m
- Inj. Ceftriaxone 300 mg/12jam/IV
- Inj. Dexametason 2 gr/ 8j/ IV
- Sanmol syr 3×1 cth (kalau perlu)
- Zink 20mg 1×1 tab
Obs. TTV + takar urin/jam
Cek DL besok pagi
Hari/Tanggal: Jumat, 11 November 2016, PH IV
S Demam hari ke-7 (Bebas demam hari ke-2)
Badan lemas (-), nyeri-nyeri sendi (-), sakit kepala (-), muntah (-
), sakit perut (-), batuk (-), flu (-)
BAB dan BAK lancar.
O Keadaan Umum: Sakit Sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Denyut Nadi : 118 x/menit, kuat angkat
Respirasi : 35 x/menit
Suhu Tubuh : 36,9 C
Berat Badan : 8,5 kg
Tinggi Badan : 72 cm
Status Gizi : Z-score (-1-0) gizi baik
Paru
- Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral
- Palpasi : Vocal Fremitus kanan = kiri
- Perkusi : Sonor +/+
- Auskultasi : Vesicular +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada SIC V arah
medial linea midclavicula sinistra
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler,
bunyi tambahan: murmur (-), gallop (-).
Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
- Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
- Perkusi : Bunyi timpani (+) diseluruh abdomen,
dullness (+) pada area hepar & lien.
- Palpasi : Nyeri tekan (-), meteorismus (-).
organomegaly (-).
Pemeriksaan Lain
- Kulit : Efloresensi berupa petechiae tidak
ditemukan
- Lidah kotor : (-)
- Ekstremitas : Akral hangat
- Turgor : Kembali segera
 Hasil Laboratorium:
DR: 11/11/2016
HGB : 8,9 g/dL
WBC : 6,7 ×103/uL
RBC : 4,25×106/uL
PLT : 71×103/uL
HCT : 28,3%
A Demam Berdarah Dengue
P - IVFD Asering 16 gtt/m
- Inj. Ceftriaxone 300 mg/12jam/IV
- Sanmol syr 3×1 cth (kalau perlu)
- Zink 20mg 1×1 tab
Obs. TTV + takar urin/jam
Cek DL besok pagi
Hari/Tanggal: Sabtu, 12 November 2016, PH V
S Demam hari ke-8 (Bebas demam hari ke-3)
Badan lemas (-), nyeri-nyeri sendi (-), sakit kepala (+), mual (-),
muntah (-), sakit perut (-), batuk (-), flu (-)
BAB dan BAK lancar.
O Keadaan Umum: Sakit Sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Denyut Nadi : 110 x/menit, kuat angkat
Respirasi : 32 x/menit
Suhu Tubuh : 36,6 C
Berat Badan : 8,5 kg
Tinggi Badan : 72 cm
Status Gizi : Z-score (-1-0) gizi baik
Paru
- Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral
- Palpasi : Vocal Fremitus kanan = kiri
- Perkusi : Sonor +/+
- Auskultasi : Vesicular +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada SIC V arah
medial linea midclavicula sinistra
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler,
bunyi tambahan: murmur (-), gallop (-).
Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
- Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
- Perkusi : Bunyi timpani (+) diseluruh abdomen,
dullness (+) pada area hepar & lien.
- Palpasi : Nyeri tekan (-), meteorismus (-).
organomegaly (-).
Pemeriksaan Lain
- Kulit : Efloresensi berupa petechiae tidak
ditemukan
- Lidah kotor : (-)
 - Ekstremitas : Akral hangat
- Turgor : Kembali segera

Hasil Laboratorium:
DR: 12/11/2016
HB : 9,3 g/dL
WBC : 7,1 ×103/uL
RBC : 4,8×106/uL
PLT : 110×103/uL
HCT : 27,9%
Boleh pulang
A Demam Berdarah Dengue
P - Zink 20 mg 1×1 tab
Boleh Pulang
 BAB III
DISKUSI KASUS

Pada kasus ini, pasien didagnosis demam berdarah dengue karena demam tinggi
timbul mendadak, dirasakan sejak ± 5 hari yang lalu, demam naik turun dan
demam turun dengan pemberian obat penurun panas oleh puskesmas, demam
terus-menerus. Selain itu, didapatkan manifestasi perdarahan yaitu petekie dan
melena. Pasien juga mengalami diare dimana pasien mengalami BAB warna
kuning hujau dengan konsistensi cair selama 2 hari. Kemudian pada perawatan
hari kedua BAB berubah menjadi warna hitam dengan konsistensi cair juga.
Pasien terlihat lesu tetapi tidak ada muntah. Untuk nyeri kepala, mialgia, artralgia
dan nyeri retroorbital tidak didapatkan. Di lingkungan keluarga didapatkan kasus
keluhan serupa (demam) seperti yang dialami pasien 1 minggu yang lalu. Pada
pemeriksaan penunjang, didapatkan leukopenia dimana kadar leukosit dalam
darah 2500/mm3, tetapi kadar trombositopenia dalam darah 114.000/mm3. Untuk
standar UKK infeksi tropis, dikatakan trombositopenia jika kadar trombosit dalam
darah <150.000/ mm3. Selain itu, adanya hemokonsentrasi sebesar 27% dimana
kadar tertinggi HCT yaitu pada hari kedua sebesar 35,4% dan kadar HCT
terendah yaitu sebelum pasien pulang sebesar 27,9%.
Berdasarkan klasifikasi WHO 2011 untuk derajat demam berdarah dengue,
pasien masuk ke dalam Demam Berdarah Dengue derajat II. Hal ini diakibatkan
karena pada anamnesis didapatkan adanya demam tinggi yang timbul mendadak,
adanya tanda perembesaran plasma dimana adanya hemokonsentrasi, disertai
dengan perarahan spontan yaitu pasien mengalami melena pada perawatan hari ke
2. Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan trombositopenia dimana kadar
trombosit pada perawatan hari kedua sebesar 76 x 103/uL.
Diagnosis klinis pada demam berdarah dengue ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

a. Anamnesis
- Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7 hari;
 - Disertai lesu, tidak mau makan dan muntah;
- Pada anak yang besar dapat mengeluh nyeri kepala, nyeri otot, dan nyeri
perut;
- Diare kadang – kadang dapat ditemukan;
- Perdarahan yang paling sering dijumpai adalah perdarahan kulit dan
mimisan. 9
b. Pemeriksaan Fisik
- Gejala klinis DBD diawali demam mendadak tinggi, facial flush, muntah,
nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dan faring hiperemis,
nyeri di bawah lengkung iga kanan. Gejala penyerta tersebut lebih
mencolok pada DD daripada DBD. Sedangkan hepatomegali dan kelainan
fungsi hati lebih sering ditemukan pada DBD.
- Perbedaan antara DD dan DBD adalah pada DBD terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler sehinga menyebabkan perembesan plasma,
hipovolemia dan syok.
- Perembesan plasma mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga
pleura dan rongga peritoneal selama 24-48 jam.
- Fase kritis sekitar hari ke-3 hingga ke-5 perjalanan penyakit. Pada saat ini
suhu turun, yang dapat merupakan awal penyembuhan pada infeksi ringan
namun pada DBD berat merupakan tanda awal syok.
- Perdarahan dapat berupa petekie, epistaksis, melena, ataupun hematuria. 10
c. Pemeriksaan Penunjang.
- Leukosit dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemukan
limfositosis relatif (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit
plasma biru (LPB) >15 % dari jumlah total leukosit yang pada fase syok
akan meningkat.
- Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.
- Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya
peningkatan hematokrit = 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai
pada hari ke-3 demam.
- Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer,
atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan
pembekuan darah.
- Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.
- SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat.
- Ureum, Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.
- Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.
- Golongan darah dan cross macth (uji cocok serasi): bila akan diberikan
transfusi darah atau komponen darah.
- Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue.
IgM: terdeksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3,
menghilang setelah 60-90 hari. IgG: pada infeksi primer, IgG mulai
terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari
ke-2.
- Uji III: Dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang
dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans. 7
-
-
Tabel 3.1 Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011[1]
 Demam berdarah dengue/ DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah
penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis
demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam,
limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi
perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit)
atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock
syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.5
Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4
yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue
melalui perantara nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Keempat serotipe
ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak dan banyak
berhubungan dengan kasus berat diikuti oleh serotipe DEN-2. 2

Gambar 3.1 Skema kriteria diagnosis infeksi dengue menurut WHO 2011[1]

Pada kasus ini, pasien sudah memasuki fase kritis dimana pasien masuk
dengan keluhan demam hari ke 5. Selain itu, didapatkan peningkatan hematokrit
dimana pada pemeriksaan awal didapatkan kadar hematokrit dalam darah sebesar
30,4 %, kemudian pada pemeriksaan kedua didapatkan kadar hematokrit dalam
darah sebesar 35,4%. Untuk pemeriksaan Ig G dan Ig M tidak diperiksa dan tidak
didapatkan tanda-tanda shock perdarahan.
 Gambar 3.2 Perjalanan penyakit infeksi dengue[1]
Dalam perjalanan penyakit infeksi dengue, terdapat tiga fase perjalanan
infeksi dengue, yaitu:[1]
1. Fase demam: viremia menyebabkan demam tinggi
2. Fase kritis/ perembesan plasma: onset mendadak adanya perembesan
plasma dengan derajat bervariasi pada efusi pleura dan asites.
3. Fase recovery/penyembuhan/convalescence: perembesan plasma mendadak
berhenti disertai reabsorpsi cairan dan ekstravasasi plasma.
Secara umum patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh interaksi
berbagai komponen dari respon imun atau reaksi inflamasi yang terjadi secara
terintegrasi. Sel imun yang paling penting dalam berinteraksi dengan virus dengue
yaitu sel dendrit, monosit/makrofag, sel endotel dan trombosit. Akibat interaksi
tersebut akan dikeluarkan berbagai mediator antara lain sitokin, peningkatan
aktivasi sistem komplemen, serta terjadi aktivasi limfosit T. Apabila aktivasi sel
imun tersebut berlebihan, akan diproduksi sitokin (terutama proinflamasi),
kemokin dan mediator inflamasi lain dalam jumlah banyak. Akibat produksi
berlebih dari zat-zat tersebut akan menimbulkan berbagai kelainan yang akhirnya
menimbulkan berbagai bentuk dan gejala infeksi virus dengue.[4]
 Pemeriksaan penunjang untuk membantu penegakan diagnosis demam
dengue:[7]
a. Laboratorium: pemeriksaan darah perifer, yaitu hemoglobin, leukosit,
hitung jenis, hematokrit, dan trombosit. Antigen NS1 dapat dideteksi pada
hari ke-1 setelah demam dan akan menurun sehingga tidak terdeteksi setelah
hari sakit ke-5-6. Deteksi antigen virus ini dapat digunakan untuk diagnosis
awal menentukan adanya infeksi dengue, namun tidak dapat membedakan
penyakit DD/DBD.
b. Uji serologi IgM dan IgG anti dengue.
- Antibodi IgM anti dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke-5 sakit,
mencapai puncaknya pada hari sakit ke 10-14, dan akan menurun/
menghilang pada akhir minggu keempat sakit.
- Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi pada
hari sakit ke-14. dan menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun.
Sedangkan pada infeksi sekunder IgG anti dengue akan terdeteksi
pada hari sakit ke-2.
- Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari
infeksi sekunder. Apabila rasio IgM:IgG >1,2 menunjukkan infeksi
primer namun apabila IgM:IgG rasio <1,2 menunjukkan infeksi
sekunder.

Tabel 3.2 Interpretasi uji serologi IgM dan IgG pada infeksi dengue[7]

Pada kasus ini, pada saat perawatan hari kedua, pasien diberikan terapi
cairan awal RL 7 ml/kgBB/jam atau IVFD Asering + Adona 2 cc 16 tpm. Terapi
penambahan adona berfungsi sebagai untuk mengurangi perdarahan. Kemudian
dilakukan observasi ketat untuk tanda-tanda vital tiap jam, pemeriksaan darah
rutin terutama kadar hematokrit dan trombosit tiap 6 jam. Tetapi karena
kenyamanan pasien, pemeriksaan darah rutin hanya dilakukan satu kali. Karena
pasien telah menunjukkan perbaikan klinis, tetesan dikurangi menjadi 5
ml/kgBB/jam atau IVFD Asering 12 tpm. Kemudian, karena pasien telah
mengalami perbaikan ditandai dengan tanda-tanda vital telah baik dan kadar
hematorit dalam darah juga menurun maka sebaiknya tetesan dikurangi menjadi 3
ml/kgBB/jam atau IVFD Asering 8 tpm. Karena tanda-tanda vital stabil , kadar
hematorit dalam darah kembali normal dan dieresis cukup, maka IVFD dapat
distop dalam 24-48 jam.
Selain itu, karena pasien mengalami diare akut disertai dengan dehidrasi
ringan-sedang, maka diberikan terapi rehidrasi dengan oralit ataupun terapi cairan
sebanyak 75 m/kgBB atau sebanyak 637,5 ml dihabiskan dalam waktu 3 jam.
Kemudian diberikan terapi injeksi ceftriaxone yaitu antibiotik golongan
cephalosporine dan dexamethasone yaitu kortikosteroid untuk mencegah infeksi
sekunder yang dapat terjadi sebagai akibat pemasangan jalur infus untuk
pemberian cairan dan pengambilan darah berseri yang dilakukan. Hal ini
mempunyai risiko untuk terjadinya infeksi sekunder. Selain itu, diberikan
paracetamol yaitu antipiretik untuk terapi simptomatik yaitu untuk menurunkan
demam. Untuk pemberian Zink 20mg karena pasien mengalami BAB konsistensi
cair warna hijau kuning selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan pasien
telah berumur < 6 bulan. Untuk tablet zink diberikan selama 10 hari yang befungsi
untuk:
a. Menurunkan lama dan beratnya diare
b. Menurunkan insidensi diare 2-3 bulan
c. Mengembalikan nafsu makan
d. Antioksidan
e. Penguat sistem imun
f. Menjaga keutuhan epitel usus
 Tata laksana infeksi dengue berdasarkan fase perjalanan penyakit:[1]
1. Fase Demam
Pada fase demam, dapat diberikan antipiretik + cairan rumatan/atau
cairan oral apabila anak masih mau minum, pemantauan dilakukan setiap
12-24 jam.[1]
a) Medikamentosa:[1]
- Antipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian parasetamol
bukan aspirin.
- Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan
(misalnya antasid, antiemetik) untuk mengurangi beban
detoksifikasi obat dalam hati.
- Kortikosteroid diberikan pada DBD ensefalopati apabila
terdapat perdarahan saluran cerna kortikosteroid tidak diberikan.
- Antibiotik diberikan untuk DBD ensefalopati.
b) Supportif:[1]
- Cairan: cairan pe oral + cairan intravena rumatan per hari + 5%
deficit.
- Diberikan untuk 48 jam atau lebih .
- Kecepatan cairan IV disesuaikan dengan kecepatan kehilangan
plasma, sesuai keadaan klinis, tanda vital, diuresis, dan
hematokrit.
2. Fase Kritis
Pada fase kritis pemberian cairan sangat diperlukan yaitu kebutuhan
rumatan + deficit, disertai monitor keadaan klinis dan laboratorium setiap 4-
6 jam.[1]
3. Fase Recovery
Pada fase penyembuhan diperlukan cairan rumatan atau cairan oral,
serta monitor tiap 12-24 jam.[1]
Tabel 3.3. Cairan yang dibutuhkan berdasarkan berat badan[1]

Tabel 3.4 Kecepatan cairan intravena[1]

Gambar 3.3 Jalur triase DBD derajat I dan II (WHO 2011)[7]

 Pada kasus, didapatkan tanda kegawatan yaitu, adanya demam turun tetapi
keadaan umum tidak membaik ataupun memburuk dan adanya melena atau buang
air besar hitam.
Tanda kegawatan dapat terjadi pada setiap fase pada perjalanan penyakit
infeksi dengue, seperti berikut:[1]
b. Tidak ada perbaikan klinis/perburukan saat sebelum atau selama masa
transisi ke fase bebas demam/sejalan dengan proses penyakit.
c. Muntah yg menetap, tidak mau minum.
d. Nyeri perut hebat.
e. Letargi dan/atau gelisah, perubahan tingkah laku mendadak.
f. Perdarahan: epistaksis, buang air besar hitam, hematemesis, menstruasi
yang hebat, warna urin gelap (hemoglobinuria)/hematuria.
g. Giddiness (pusing/perasaan ingin terjatuh).
h. Pucat, tangan - kaki dingin dan lembab
i. Diuresis kurang/tidak ada dalam 4-6 jam

Diagnosis banding infeksi virus dengue:[1]

- Selama fase akut penyakit, sulit untuk membedakan DBD dari demam
dengue dan penyakit virus lain yang ditemukan di daerah tropis. Maka
untuk membedakan dengan campak, rubela, demam chikungunya,
leptospirosis, malaria, demam tifoid, perlu ditanyakan gejala penyerta
lainnya yang terjadi bersama demam. Pemeriksaan laboratorium diperlukan
sesuai indikasi.
- Penyakit darah seperti trombositopenia purpura idiopatik (ITP), leukemia,
atau anemia aplastik, dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium darah
tepi lengkap disertai pemeriksaan pungsi sumsum tulang apabila diperlukan.
- Penyakit infeksi lain seperti sepsis, atau meningitis, perlu dipikirkan apabila
anak mengalami demam disertai syok.
Pada kasus ini, tidak didapatkan komplikasi pada pasien. Dimana
komplikasi kasus demam berdarah dengue yaitu:
- Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok.
- Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal
ginjal akut.
- Edema paru dan/ gagal jantung seringkali terjadi akibat overloading
pemberian cairan pada masa perembesan plasma.
- Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik & perdarahan
hebat (DIC, kegagalan organ multipel).
- Hipoglikemia/ hiperglikemia, hiponatremia, hipokalemia, hipokalsemia
akibat syok berkepanjangan dan terapi cairan yang tidak sesuai. 5

Pada kasus, pasien dipulangkan karena pasien telah bebas demam hari ke 3
tanpa pemberian antipiretik, nafsu makan kembali, adanya perbaikan klinis
dimana pasien sudah tidak melena, dieresis baik, tidak ada kegawatan nafas,
adanya peningkatan trombosit >50.000/mm3 dimana kadar trombosit pada pasien
sebesar 71.000/mm3.
Pasien dapat dipulangkan apabila telah terjadi perbaikan klinis sebagai
berikut:[1]
a) Bebas demam minimal 24 jam tanpa menggunakan antipiretik
b) Nafsu makan telah kembali
c) Perbaikan klinis, tidak ada demam, tidak ada distres pernafasan, dan nadi
teratur
d) Diuresis baik
e) Minimum 2-3 hari setelah sembuh dari syok
f) Tidak ada kegawatan napas karena efusi pleura, tidak ada asites
g) Trombosit >50.000 /mm3. Pada kasus DBD tanpa komplikasi, pada
umumnya jumlah trombosit akan meningkat ke nilai normal dalam 3-5 hari.
Pada kasus ini, prognosis pasien baik karena penatalaksanaan awal yang
adekuat dan intensif. Prognosis demam dengue dapat beragam, dipengaruhi oleh
adanya antibodi yang didapat secara pasif atau infeksi sebelumnya. Pada DBD,
kematian telah terjadi pada 40-50% pasien dengan syok, tetapi dengan penanganan
intensif yang adekuat kematian dapat ditekan <1% kasus. Keselamatan secara
langsung berhubungan dengan penatalaksanaan awal dan intensif .
 DAFTAR PUSTAKA

1. IDAI. 2014. Pedoman diagnosis dan tata laksana infeksi virus dengue pada
anak. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2014.
2. IDAI. Buku ajar infeksi dan pediatrik tropis. Edisi pertama. Jakarta : Badan
Penerbit IDAI; 2010.
3. Mulya. Diagnosis dan tata laksana terkini dengue. Jakarta : Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FKUI; 2013.
4. FKUI. Update management of infectious diseases and gastrointestinal
disorders. Jakarta : Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI; 2012.
5. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati
ED. Pedoman pelayanan medis. Jakarta : IDAI; 2009.
6. Hartoyo E. Spektrum klinis demam berdarah dengue pada anak. Sari pediatri.
2008; 10(3) : 146-5.
7. WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control.
Geneva; 2009.
8. Bhave S, Rajput S. Clinical profile and outcome of dengue fever and dengue
haemorrhagic fever in paediatric age group with special reference to WHO
guidelines (2012) on fluid management of dengue fever. Int J of adv research.
2015; 3(4): 196-98.
9. Chunhakan S, Butthep P, Yoksan S, Tangnararatchakit K, Chuansumrit A.
Vascular leakage in dengue hemorrhagic fever is assoociated with dengue
infected monocytes, monocyte activation, and cytokines production. Int J of
Vascular Medicine. 2015; 1(2): 3-9.
10. Singh VK, Haria JM, Jain SK. Hospital based study of dengue hemorrhagic
fever in western uttar pradesh region. Int J of Scie Study. 2014; 1(4) : 32-33.