FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA KHITANAN MASSAL UPTD PUSKESMAS BANTAR

DALAM RANGKA HARI KESEHATAN NASIONAL KE-54

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Nama Orang Tua : ……………………………………………………………………
No. Telepon : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

*Persyaratan :

1. Membawa foto copy KK (Kartu Keluarga) 1 lembar

2. Membawa foto copy Akte Kelahiran (peserta khitan) 1 lembar

*Fasilitas :

1. Uang Panyecep
2. Perlengkapan Khitan : baju koko, peci, sarung
3. Snack

Keterangan :

Pelaksanaan khitanan massal pada :

Hari / Tanggal : Selasa, 06 November 2018
Pukul : 08.00 s.d Selesai

Tanda Tangan Panitia

Orang Tua Peserta Khitan Khitanan Massal

(………………………………..) (………………………………..)