PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

AKUT MIOKARD INFARK (AMI)

1. Pengertian/Definisi Nekrosis miokardium yang disebabkan oleh tidak adequatnya

pasokan darah akibat sumbatan akut pada areteri koroner, yang
ditandai dengan nyeri dada khas, nyeri lebih dari 30 menit, tidak
hilang dengan istirahat maupun therapy anti angina
2. Data Dasar Pengkajian a. Pengakjian keperawatan kritis menggunakan assessment “6B”
Keperawatan (Assesment)
1) B 1 (Breathing)
a) Pasien terlihat sesak, frekuensi nafas lebih dari normal
dan mengeluh nafas tercekik
b) Dyspnea kardiak biasanya ditemukan terutama saat
melakukan aktifitas fisik
2) B 2 (Blood)
a) Inpeksi
Keluhan nyeri biasanya di daerah substernal atau nyeri
di atas pericardium. Penyebaran nyeri dapat meluas di
dada. Dapat terjadi nyeri dan ketidakmampuan
menggerakan bahu dan tangan
b) Palpasi
Denyut nadi perifer melemah, thrill pada AMI tanpa
komplikasi biasanya tidak terjadi
c) Auskultasi
Tekanan darah biasanya turun. Bunyi jantung
tambahan akibat kelainan katup biasanya tidak
ditemukan pada AMI dengan komplikasi
d) Perkusi
Batas jantung tidak mengalami pergeeseran
3) B 3 (Brain)
a) Kesadaran umum composmentis
b) Tidak ditemukan sianosis perifer
c) Pada pengkajian objektif pasien : wajah tampak
meringis, perubahan postur tubuh, menangis,merintih
dan menggeliat merupakan respon dari adanya nyeri
dada akibat AMI
4) B 4 Bladder
Dapat terjadi oligouri yang merupakan tanda awal dari
syok kardiogenik
5) B 5 (Bowel)
a) Mual-muntah
b) Dapat terjadi nyeri tekan pada ke empat kuadran dan
penurunan peristaltic usus
6) B 6 (Bone)
a) Takikardi,dyspnea saat istirahat maupun saat
beraktifitas
b) Pasien sering merasa kelemahan,kelelahan, tidak
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
AKUT MIOKARD INFARK (AMI)

dapat tidur,pola hidup menetap, jadwal olah raga tidak

teratur
c) Pasien sering mengalami kesulitan melakukan tugas
perawatan diri
b. Pengkajian lain : kebutuhan biologis, psikologis,sosial dan
spiritual dilakukan berdasarkan 14 kebutuhan dasar manuasia.
c. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan EKG
a) Fase hiperacut (beberapa jam permulaan serangan)
 Elevasi yang curam dari segmen ST
 Gelombang T yang tinggi dan lebar
 VAT yang tinggi
 Gelombang Q tampak
b) Fase perkembangan penuh (1 – 2 hari) kemudian
 Gelombang Q patologi
 Elevasi segmen ST yang cembung ke atas
 Gelombang T yang terbalik (arrow head)
c) Fase resolusi (beberapa minggu / bulan kemudian)
 Gelombang Q patologis tetap ada
 Segmen ST mungkin kembali isoelektriks
 Gelombang T mungkin sudah normal
d) Lokasi infark berdasarkan lokasi perubahan EKG
 Anterior : V1 –V4
 Antero septal : V1 – V3
 Anterior ekstensif : V1 – V6
 Posterior : V1 – V2
 Lateral : I , AvL, V 5 – V6
 Inferior : II, III, AvF
 Ventrikel Kanan : V4R, V5 R
2) Troponin I atau T pada sekali pengukuran sudah
merupakan diagnosis AMI
3) Pemeriksaan AST jarang dilakukan karena sering
memberikan hasil yang positif palsu
3. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakefektifan pola nafas (00032) berhubungan dengan
nyeri,keletihan, hiperventilasi ditandai dengan perubahan
kedalaman pernafasan, mengambil posisi tiga titik,takipnea,
dyspnea kardiak
b. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agens cedera (fisik :
ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan
kebutuhan miokardium akibat sekunder dari penurunan suplay
darah ke miokardium, peningkatan produksi asam laktat)
ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal,
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
AKUT MIOKARD INFARK (AMI)

mengekspresikan perilaku terhadap nyeri dan distraksi nyeri

c. Penurunan curah jantung (00029) berhubungan dengan
perubahan frekuensi jantung, perubahan irama, perubahan
kontraktilitas,penurunan volume sekuncup ditandai dengan
perubahan EKG, perubahan preload,aftherload,perubahan
kontraktilitas, perilaku dapat menunjukkan gelisah dan ansietas
d. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
(00002) berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna,
faktor biologis (penurunan bising usus) ditandai dengan nyeri /
kram abdomen, asupan oral berkurang
e. Intoleran aktivitas (00092) berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen
ditandai dengan perubahan kardiorespirasi saat dan sesudah
aktivitas, perubahan EKG yang mencerminkan aritmia,
infark,ischemic
f. Ketidakefektifan manajemen regimen (00080) therapiutik
berhubungan dengan kerumitan regimen therapiutik
(ketidakpatuhan aturan therapy, tidak mau menerima
perubahan pola hidup yang sesuai) ditandai dengan
ketidaktepatan aktivitas untuk tujuan kesehatan,
mengungkapkan kesulitan dengan regimen yang ditetapkan
4. Nursing Out Come a. Menunjukkan jalan nafas yang paten (tidak ada suara nafas
abnormal, frekuensi nafas dalam rentang normal)
b. Nyeri terkontrol dengan menggunakan manajemen nyeri
c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
respirasi, EKG tidak terjadi perburukan)
d. Status nutrisi ; asupan zat gizi sesuai dengan kebutuhan nutrisi
sesuai diit jantung dalam perawatan maupun kebutuhan harian
jangka panjang
e. Mampu melakukan aktifitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri
(0/4-4/4) dengan penghematan energy sehingga tidak
meningkatkan status kardiorespirasi
f. Tindakan personal mampu mengenal, menentukan dan
kepatuhan terhadap tatalaksana AMI jangka panjang
5. Intervensi Keperawatan a. Airway manajemen : Oksigen therapy
- Auskultasi suara nafas
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Manajemen nyeri ; lakukan penanganan nyeri (non
farmakologi,farmakologi, interpersonal)
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(P,Q,R,S,T) setiap 3 jam
c. Observasi tanda-tanda vital, kaji tanda awal penurunan kardiak
out put pasien (disritmia,perubahan gelombang EKG,pengisian
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
AKUT MIOKARD INFARK (AMI)

nadi perifer, perubahan tekanan darah) setiap 1 jam

 Tekanan darah : kaji tanda hipotensi
 Nadi : kaji kekuatan nadi perifer, suara jantung tambahan S3,
S4
 EKG : disritmia jantung,evolusi,perubahan gelombang EKG ,
segmen ST pada EKG
- Lakukan balance cairan setiap 3 jam
- Pertahankan akses intravena
d. Berikan makanan yang terpilih (sesuai dengan ahli gizi,
penatalaksanaan diit jantung) :
- Berikan informasi tentang diit jantung
- Berikan makanan porsi kecil tapi sering
- Monitor asupan nutrisi / kalori yang dapat dikonsumsi
e. Activity therapy : Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan yaitu :
- Lakukan pemantauan kardiorespirasi saat melakukan
aktivitas
- Bantu ADLs selama pasien dalam status penurunan
cardiac output
f. Identifikasi faktor yang mendukung pelaksanaan therapy
- Berikan penjelasan tentang penatalaksanaan therapy
lanjutan
- Berikan dukungan secara psikologis
g. Kolaborasi
1) Pada serangan akut
a) Penanganan nyeri dengan therapy farmakologi :
morphin sulfat, nitrat atau penghambat beta
b) Membatasi ukuran infark miokardium dengan golongan
therapy farmakologi : anti koagulan, trombolitik,
antilipemik, vasodilatasi perifer
c) Pemberian oksigen
2) Penatalaksanaan jangka panjang : pemberian diuretic,
nitrates, penghambat beta, antilipemik, therapy
pembedahan (PTCA,CABG)
6. Informasi dan Edukasi a. Berikan posisi yang dapat memaksimalkan ventilasi : posisi
semi fowler maupun fowler
b. Distraksi nyeri non farmakologi
c. Penciptaan lingkungan perawatan yang nyaman dan anjurkan
untuk menurunkan stress
d. Diit jantung bertahap pada serangan akut
 Hari I puasa 6 jam dari serangan nyeri dada awal,
selanjutnya diit jantung I (cair)
 Hari II diit jantung II (bubur saring)
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
AKUT MIOKARD INFARK (AMI)

 Hari III diit jantung III (bubur saring)

 Hari IV dan setrusnya diit jantung IV (nasi tim)
e. Aktivitas bertahap selama serangan akut untuk penghematan
energi
 Hari I bed rest
 Hari II mobilisasi miring kanan kiri di atas tempat tidur
 Hari III duduk dan makan di bantu di atas tempat tidur
 Hari IV duduk dan makan tanpa dibantu di atas tempat
tidur
 Hari V berjalan di sekitar tempat tidur atau ruang
perawatan pasien
f. Informasikan tentang proses penyakit,prognosis,program
perawatan dan pengobatan dengan cara yang tepat
7. Discharge planning a. Medication : berikan instruksi spsifik tentang obat dan efek
sampingnya, berikan penjelasan tentang pemakaian obat
nitrogliserin, aspirin
b. Environment : memberi tahu pasien dan keluarga untuk
menjaga keadaan lingkungan rumah agar pasien merasa
nyaman dan terhindar dari stress. Identifikasi faktor yang
mendukung program therapy (keluarga, orang terdekat, anak,
suami/istri)
c. Treatment : berikan penjelasan penatalaksanaan therapy
lanjutan dengan tujuan : membatasi ukuran infark, mencegah
aritmia dan komplikasi, intervensi bedah (PTCA,CABG)
d. Health teaching :
1) Memberikan pendidikan tentang pengelolaan aktifitas fisik
(mengurangi kualitas dan kuantitas kegiatan fisik dari yang
biasa pasien lakukan setelah serangan AMI terjadi)
2) Hindari rokok
3) Hindari dingin
4) Hindari manuver dinamik (berjongkok,mengejan dan terlalu
lama menahan nafas), untuk mempermudah defikasi
dianjurkan mengkonsumsi laxatif
5) Pendidikan kesehatan tentang hubungan seksual : aktifitas
fisik minimal pada pasien termasuk pasangan saat
melakukan aktifitas seksual
e. Diit : Hindari makanan yang terbuat dari tepung, membatasi
konsumsi garam dan kolesterol, pemberian makan sedikit tapi
sering , diit harian tambahan serat
8. Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang ditetapkan
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
AKUT MIOKARD INFARK (AMI)

a. Hemodinamik stabil :
1) Dyspnea kardiak tidak terjadi, suara nafas tambahan tidak
ditemukan
2) Tidak terjadi hypotensi
3) Pengisian nadi perifer kuat angkat, tidak terjadi disritmia,
tidak terdapat bunyi jantung tambahan S3 , S4
4) EKG tidak terjadi perluasan infark
5) Urine out put dewasa normal
b. Nyeri dada terkontrol
c. Dapat mengikuti rekomendasi asupan makanan dan cairan
oleh profesional kesehatan, memberikan pilihan contoh menu
harian (ukuran rumah tangga) pasca serangan AMI yang dapat
dikonsumsi pasien
d. ADLs mandiri tanda bantuan (0/4)
e. Keluarga menyatakan paham terhadap proses penyakit,
prognosis, perilaku / pola hidup yang meningkatkan status
kesehatan dan dapat membuat pilihan terhadap program
perawatan dan pengobatan jangka panjang
9. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
10. Kepustakaan Herdman, H. (2015) Diagnosa Keperawatan NANDA 2012 -
2014. Jakarta : EGC

Muttaqin. A. (2010) Asuhan Keperawatan Klien Dengan

Dengan Gangguan Kardiovascular. Jakarta : Salemba
Medika

Nurarif, A.H. (2013) Aplikasi Askep Berdasarkan Diagnosa

Medis Dan NANDA NIC-NOC. Jakarta : Media Action

PERKI. (2010) Tatalaksana Sindroma Koroner Akut Dengan

ST Elevasi. Jakarta : PERKI