STATUS PENDIDIKAN

KKM
Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Nama Peserta :
NIM :
Tanggal KKM :

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FK UNSRAT RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU
MANADO
2018

1
 STATUS CO ASS
ILMU KEDOKTERAN FISIK REHABILITASI
FK UNSRAT / RSUP PROF DR. RD. KANDOU MANADO

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tanggal :
Jenis Kelamin : No. RM :
TTL/ Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang:

2
Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Kebiasaan:

Riwayat Sosial Ekonomi:

Riwayat Psikologis:

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tek.Darah :
Kesadaran : Nadi :
GCS : Respirasi :
Suhu :

3
BB : TB : IMT :

KEPALA :

MATA :

LEHER :

TORAKS :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

ABDOMEN :

EKSTREMITAS :

STATUS LOKALIS

REGIO
Status
Genu Dextra Genu Sinistra

LOOK

FEEL

MOVEMENT

4
Status Motorik dan Sensorik:
Ekstremitas
Status
Dextra Sinistra
Kekuatan otot
Tonus otot

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Sensibilitas

Visual Analog Scale (VAS) Genu Sinistra :

No pain Severe Pain

Pemeriksaan Q Angle :
Dextra Sinistra

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi (LGS) Genu :

Normal Dextra Sinistra

Fleksi

Ekstensi

5
Pemeriksaan Massa Otot :
Dextra Sinistra
Ukuran Lingkar Paha
(10cm di atas medial tibial plateau)
Ukuran Lingkar Lutut
Ukuran Lingkar Betis
(10cm di bawah medial tibial plateau)

Pemeriksaan Leg Length:

Dextra Sinistra
ALL (Appearance Leg Length)
TLL (True Leg Length)

Tes Provokasi :
TES Dekstra Sinistra
Mc Murray
Anterior Drawer Test
Posterior Drawer Tesr
Lachman Test
Apley Compression Test
Apley Distraction Test

DIAGNOSIS KLINIS :
DIAGNOSIS FUNGSIONAL :
Body Function :
Body Structure :
Activity :

Participation :

6
PROBLEM :
-
-
-
-

PENATALAKSANAAN
MEDIKAMENTOSA :

REHABILITASI MEDIK :
Fisioterapi :
Evaluasi :
Program :
-
-
-

Ortotik Prostetik :
Evaluas :
Program :
-
-

Sosial Medik :
Evaluasi :
Program :

7
Home program :
-

EDUKASI

ANJURAN

PROGNOSIS
Qua ad vitam :
Qua ad sunationam :
Qua ad functionam :

Manado, April 2018

Mengetahui Supervisor