Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden Penelitian
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama : Ayu Febrianti
NIM : 16.1220
Pendidikan : Mahasiswa Akper Pragolopati

Bermaksud melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Dukungan

Keluarga Pada Penderita Stroke Yang Menjalani Rawat Inap di RSUD RAA
Soewondo Pati”.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi Anda
sebagai responden, serta tidak ada unsur paksaan. Kerahasian semua informasi
yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Bila mana Anda tidak bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka
tidak akan ada paksaan maupun ancaman kepada Anda.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kesediannya
sebagai responden saya mengucapkan terima kasih.

Pati, 2019

Penulis
Lampiran 2

Lampiran Persetujuan Responden

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Setelah saya diberikan penjelasan, tentang tujuan penelitian untuk

mengetahui Gambaran Dukungan Keluarga Pada Penderita Stroke Yang

Menjalani Rawat Inap di RSUD RAA Soewondo Pati.

Maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk membantu dan berperan

serta dalam kelancaran penelitian tersebut.

Pati, 2019
Responden,

( )
Lampiran 3

Lembar Wawancara

GAMBARAN DUKUNGAN KELUARGA PADA PENDERITA

STROKE YANG MENJALANI RAWAT INAP DI
RSUD RAA SOEWONDO PATI

A. Identitas Responden
Nama :
Ruang :
No. Bed :
Alamat :
No Responden :
Umur Responden : Tahun
Jenis Kelamin Responden : Laki-laki
Perempuan
Pendidikan : SD
SLTP
SLTA
DIII/SI
Pekerjaan :

B. Pertanyaaan Responden
Tanggal : ..........................................................................................................
1. Siapa anggota keluarga yang paling dibutuhkan oleh pasien ?
a) Saya,
sebagai................................................................................................
b) Alasan,................................................................................................
............................................................................................................
 c) Anggota keluarga yang lain,
yaitu..............................................................................................................
Alasan,
......................................................................................................................
......................................................................................................................
2. Apa anda selalu memberikan perhatian pada pasien dengan menunggu pasien
selama sampai sembuh ?
a) Ya
Alasan,
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.
b) Tidak
Alasan,
......................................................................................................................
......................................................................................................................
3. Apa anda selalu memenuhi permintaan pasien saat menjalani rawat inap
dirawat dirumah sakit ?
a) Ya,
misalnya.......................................................................................................
.....................................................................................................................
Alasan,
......................................................................................................................
......................................................................................................................
b) Tidak
Alasan,
......................................................................................................................
......................................................................................................................
4. Apa anda bersedia ikut membantu perawatan pasien selama di rumah sakit,
seperti menggerakkan tangan dan kaki pasien setiap hari, memiringkan badan
pasien kanan dan kiri setiap hari ?
a) Ya, Alasan :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
b) Tidak
Alasan,
......................................................................................................................
......................................................................................................................
5. Bagaimana pendapat anda setelah pasien dirawat di rumah sakit ?
Jawaban
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................