PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 08 Telp. 0335 511 949
E_mail : tongas.puskesmas@gmail.com
PROBOLINGGO

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS TONGAS

Nomor : 445/ /426.102.31/2018

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA PROGRAM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TONGAS,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang hak, tanggung jawab,

kewajiban dan kewenangan seluruh pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan publik pada Puskemas Tongas dan dalam
rangka mewujudkan sistem penyelenggaraan pemerintahan sesuai
azaz-azaz umum penyelenggaran kepemerintahan yang baik;
b. bahwa berdasarkan butir a tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab dan
Pelaksana Program;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang pokok-pokok

Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Tahun 1999, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3890);
2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4125);
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 1980
tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara
Tahun 1999 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3175);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
 Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman umum penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
7. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
8. Peraturan Bupati Nomor 36 Tahun 2012 tentang Standar Pelayanan
Minimal Di Bidang Kesehatan Kabupaten Probolinggo;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TONGAS TENTANG
PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA PROGRAM PROGRAM

KESATU : Membentuk penanggung jawab dan pelaksana program dengan susunan

sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA : Daftar nama pemangku jabatan yang dimaksud dalam Diktum Kesatu
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : TONGAS
Pada tanggal : Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS TONGAS

dr. RIA TJAHJANDANI,MM

NIP. 19711123 200501 2 006

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

TONGAS TENTANG PENANGGUNG JAWAB
DAN PELAKSANA PROGRAM
 NOMOR : 445/ /426.102.31/2018
TANGGAL : Januari 2018

PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA PROGRAM

N JABATAN NAMA NIP KETERANGAN

O
1 PJ UKM Essensial Nur Rahayu 19810720 200801 2 024
1.1 Pelaksana Promkes Anisa N -
1.2.Koordinator KIA-KB Nur Rahayu 19730626 199303 2 004
1.2.1 Pelaksana KIA Nur Rahayu 19730626 199303 2 004
1.2.2 Pelaksana KB Endah Setiati 19681101 199203 2 009
1.3 Pelaksana Gizi Wiwin Apriyanti 19720402 200003 2 007
1.4 Pelaksana P2P Fahris Afiani 19810720 200801 2 024
1.4.1 Pelayanan Malaria Siti Rokhani -
Apriyanti
1.4.2 Pelayanan Filariasis Nurfitrianingsih -
1.4.3 Pelayanan Kusta Fahris Afiani 19810720 200801 2 024
1.4.4 Pelayanan TB Fahris Afiani 19810720 200801 2 024
1.4.5 Pelayanan Fahris Afiani 19810720 200801 2 024
Frambusia
1.4.6 Pelayanan HIV Siti Rokhani A -
1.4.7 Pelayanan ISPA Suhartini -
1.4.8 Pelayanan DBD Siti Rokhani -
Apriyanti
1.4.9 Pelayanan Diare Suhartini -
1.5 Pelaksana Kesling Imam Zarkasi 19671204 198901 1 003
1.6 PTM (Penyakit Tidak Rahmad Sandi K -
Menular)
1.7 Pelayanan Sukriyah Nikmah -
Surveilands
1.8 Kesehatan Indera Ani Fajaryanti 19790526 200701 2 012
1.9 10 Penyakit Terbanyak Ani Fajaryanti 19790526 200701 2 012
PJ UKM Pengembangan Imam Zarkasi 19671204 198901 1 003
2.1 Pelaksana Kesehatan Titik Handayani 19670805 198812 2 002
Jiwa
2.2 Pelayanan Lansia Suhartini -
2.3 Pelaksana Hatra Nuratik -
2.4 Pelaksana Kesehatan Ani Fajaryanti 19790526 200701 2 012
Indera
2.5 Pelaksana Perkesmas Sylvia Tri M -
2.6 Pelaksana UKS dan Yuliana -
UKGS
2.7 Upaya Kesehatan Sukriyah Nikmah -
Kerja
2.8 Kesehatan Reproduksi Yuliana -
Remaja
3 PJ UKP Kefarmasian Rahmad Sandi K -
dan Laboratorium
 3.1 Pelayanan Ani Fajaryanti 19790526 200701 2 012
Pemeriksaan Umum
3.2 Pelayanan KIA-KB Nur Rahayu 19730626 199303 2 004
3.3 Pelayanan Gawat Suhartini -
Darurat
3.4 Pelayanan Gigi Drg.RR. Ulupi 19581114 198901 2 001
Puntidewi
3.5 Pelayanan Gizi Wiwin Apriyanti 19720402 200003 2 007
3.6 Pengelola Eli Maryatus -
Kefarmasian
3.6.1 Pelayanan Nur Azizah -
Kefarmasian
3.7 Pelayanan Ratih Novianing -
Laboratorium
3.8 Pelayanan Atiqoh Nurdiana -
Pendaftaran
3.8.1 P Care Ruang Atiqoh Nur Diana -
Pendaftaran
3.8.2 P Care Ruang Lisa Tri H 19800713 201001 2 001
Pelayanan Umum
3.9 Pelayanan Prolanis Nuratik -
3.10 Pelayanan Titik Handayani 19670805 198812 2 002
Kesehatan Jiwa
3.11 Pelayanan MTBS Muty Andayani 19880501 201101 2 015
3.12 Pelayanan Sanitasi Imam Zarkasih 19671204 198901 1 003
3.13 Pelayanan DDTK Nur Rahayu 19730626 199303 2 004
3.14 Pelayanan Sukriyah Nikmah -
Kesehatan Olahraga
4 PJ Pelayanan Jejaring Muty Andayani 19880501 201101 2 015
dan Jaringannya
4.1 Puskesmas Pembantu Titik Handayani 19670805 198812 2 002
4.2 Polindes Nur Qomariyah 19841205 201705 2 001
4.3 Ponkesdes Emi Widayanti 19840520 201705 2 002
4.4 Pusling Edy M Sapari 19821204 201001 1 002

Ditetapkan di : TONGAS
Pada tanggal : Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS TONGAS

dr. RIA TJAHJANDANI,MM

NIP. 19711123 200501 2 006