PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA LAUNG
Jl. A. Yani No.227 RT 09 RW 05 Kel. Muara Laung 1 Kec Laung Tuhup
Telp 082211066671, Email: puskesmas.muara.laung@gmail.com
Kode Pos 73991
FORM MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Nama Klien :
Tanggal :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Tanggal/ Keluhan Pasien/ Pemeriksaan Fisik Tanda Vital Pengobatan/ Tindakan

Jam
TD :
RR :
N :
T :
TD :
RR :
N :
T :
TD :
RR :
N :
T :
TD :
RR :
N :
T :
TD :
RR :
N :
T :
TD :
RR :
N :
T :
TD :
RR :
N :
T :
TD :
RR :
N :
T :
TD :
RR :
N :
T :
TD :
RR :
N :
T :
 RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I IDENRITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Alamat :
e. No BPJS / JKMS :
II Keluhan Utama Pasien :

III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital :
1. TD :
2. N :
3. RR :
4. T :
d. Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa :

V Tindakan yang dilakukan :

a. ……………………………………….
b. ……………………………………….
c. ……………………………………….
d. ……………………………………….
e. ……………………………………….
f. ……………………………………….
VI Terapi yang telah diberikan :
a. ……………………………………….
b. ……………………………………….
c. ……………………………………….
d. ……………………………………….
e. ……………………………………….
f. ……………………………………….
VII Alasan Merujuk :

Muara Laung, 2019

Petugas

( )