Anda di halaman 1dari 2

BUKTI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP

PESERTA BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Tempat tugas :

Alamat :

No. Telp :

Telah memberikan pelayanan kepada peserta BPJS Kesehatan:

Nama Pasien :

No. Kartu :

Hari/ Tanggal pelayanan :

Tindakan :

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Loa Janan, 20

Pemberi pelayanan

Pasien/ Keluarga pasien (Bidan/Dokter)

(…………………………………..) (Hj. Siti Aminah., SST., M. Kes)

NIP. 19781030 200212 2 002

Anda mungkin juga menyukai