A.

ASUHAN KEPERAWATAN

Rencana keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret Aspiration control Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
gastrointestinal , oropharingeal, benda- Swallowing Status dan kemampuan menelan
benda padat, atau cairan kedalam Kriteria Hasil : Monitor status paru
tracheobronkhial Klien dapat bernafas dengan Pelihara jalan nafas
mudah, tidak irama, frekuensi Lakukan suction jika diperlukan
Faktor-faktor Resiko : pernafasan normal Cek nasogastrik sebelum makan
- peningkatan tekanan dalam Pasien mampu menelan, Hindari makan kalau residu masih
lambung mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan banyak
- selang makanan mampumelakukan oral hygiene Potong makanan kecil kecil
- situasi yang menghambat Jalan nafas paten, mudah bernafas, Haluskan obat sebelumpemberian
- elevasi tubuh bagian atas tidak merasa tercekik dan tidak ada Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
- penurunan tingkat kesadaran suara nafas abnormal makan
- adanya tracheostomy atau selang
endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter
esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung
2 Resiko Cidera NOC : NIC :
Environmental Management safety
Definsi : berisiko mengalami cidera  Risk Kontrol
(Manajemen Lingkungan)
sebagai akibat kondisi lingkungan yang Setelah dilakukan tindakan
berinteraksi dengan sumber adaftif dan keperawatan selama .... masalah 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk
sumber defensif individu. resiko injury teratasi dengan pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan
Faktor resiko : Kriteria Hasil :
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
Eksternal  Klien terbebas dari cedera dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
 Klien mampu menjelaskan penyakit terdahulu pasien
 Mode transpor atau cara perpindahan
cara/metode untukmencegah 3. Menghindarkan lingkungan yang
 Manusia atau penyedia pelayanan
injury/cedera berbahaya (misalnya memindahkan
kesehatan (contoh : agen nosokomial)
 Klien mampu menjelaskan factor perabotan)
 Pola kepegawaian : kognitif, afektif,
resiko dari lingkungan/perilaku 4. Memasang side rail tempat tidur
dan faktor psikomotor
personal 5. Menyediakan tempat tidur yang
 Fisik (contoh : rancangan struktur dan
 Mampumemodifikasi gaya hidup nyaman dan bersih
arahan masyarakat, bangunan dan
untukmencegah injury 6. Menempatkan saklar lampu ditempat
atau perlengkapan)
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang mudah dijangkau pasien.
 Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe
yang ada 7. Membatasi pengunjung
makanan)
 Mampu mengenali perubahan 8. Memberikan penerangan yang cukup
 Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi
status kesehatan 9. Menganjurkan keluarga untuk
dalam masyarakat, mikroorganisme)
 Kimia (polutan, racun, obat, agen menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan
 pengawet, kosmetik, celupan (zat 11. Memindahkan barang-barang yang
warna kain)) dapat membahayakan
Internal 12. Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
 Psikolgik (orientasi afektif)
perubahan status kesehatan dan
 Mal nutrisi
penyebab penyakit.
 Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan
faktor pembekuan, trombositopeni,
sickle cell, thalassemia, penurunan
Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
 Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
 Disfugsi gabungan
 Disfungsi efektor
 Hipoksia jaringan
 Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
 Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)
3 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang
normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
 penyakit/ trauma
 peningkatan metabolisme
 aktivitas yang berlebih
 pengaruh medikasi/anastesi
 ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
 terpapar dilingkungan panas
 dehidrasi
 pakaian yang tidak tepat
NOC : NIC :
Fever treatment
 Thermoregulation
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu sesering mungkin
keperawatan selama …….. masalam 2. Monitor IWL
hipertermi teratasi dengan 3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Kriteria Hasil :
5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
a. Suhu tubuh dalam rentang normal 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
b. Nadi dan RR dalam rentang normal 7. Monitor intake dan output
c. Tidak ada perubahan warna kulit 8. Berikan anti piretik
dan tidak ada pusing, merasa 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi
nyaman penyebab demam
10. Selimuti pasien
11. Lakukan tapid sponge
12. Berikan cairan intravena
13. Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
15. Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. dentifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
4 Ketidak efektipan pola nafas tidak efektif  Respiratory status : Ventilation  Airway Management
b.d penurunan ekspansi paru Setelah dilakukan tindakan 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
keperawatan selama 3x8 jam pola chin lift atau jaw thrust bila perlu
nafas efektif dg KH: 2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
1. Mendemonstrasikan batuk efektif
3. Identifikasi pasien perlunya
dan suara nafas yang bersih, tidak
pemasangan alat jalan nafas buatan
ada sianosis dan yspnea (mampu
4. Pasang mayo bila perlu
mengeluarkan sputum, mampu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
bernafas dengan mudah, tidak
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
ada pursed lips)
suction
2. Menunjukkan jalan nafas yang
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
paten (klien tidak merasa tercekik,
suara tambahan
irama nafas frekuensi pernafasan
8. Lakukan suction pada mayo
dalam rentang normal, tidak ada
9. Berikan bronkodilator bila perlu
suara nafas abnormal)
10. Berikan pelembab udara Kassa
3. Tanda Tanda vital dalam rentang
basah NaCI Lembab
normal (tekanan darah, nadi,
11. Monitor respirasi dan status O2
pernafasan