Proses keperawatan adalah metode yang sistematik dan rasional

dalam merencanakan dan memberikan pelayanan keperawatan

kepada individu (Kozier et al, 1995)

Proses keperawatan adalah suatu tahapan desain tindakan yang

ditujukan untuk memenuhi tujuan keperawatan, yang meliputi
mempertahankan keadaan kesehatan klien yang optimal, apabila
keadaanya berubah menjadi suatu kuantitas dan kualitas asuhan
keperawatan terhadap kondisinya guna kembali ke keadaan yang
normal (Yura dan Walsh, 1983)

Proses keperawatan pertama kali dijelaskan oleh Hall pada tahun

1955
Tahun Tokoh Perkembangan

1963 Wiedenbach Proses keperawatan dalam 3 tahap : observasi, bantuan pertolongan

dan validasi.
1967 Yura & Walsh Proses keperawatan menjadi 4 tahap : pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi. Pada tahun 1967, edisi pertama proses
keperawatan dipublikasikan.
1974 Bloch
1975 Roy Proses keperawatan menjadi 5 tahap : pengkajian, diagnosis,
Mundinger & Jauron perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

1976 Aspinal
1973 ANA (American Nurses Menggunakan proses keperawatan sebagai suatu pedoman dalam
Association) pengembangan standart praktik keperawatan
1975 Konferensi nasional tentang klasifikasi diagnosis keperawatan setiap
dua tahun di universitas sr. Louis

Nanda (north american nursing diagnoses association)

•Mengapa Proses Keperawatan
Itu Penting ?
 • Pedoman yang sistematis bagi terselenggaranya
Bagi pelayanan pelayanan kesehatan
kesehatan • Sebagai alat untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan

• Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan

• Meningkatkan peran dan fungsi perawatan dalam
Bagi pelaksana pengelolaan asuhan keperawatan.
keperawatan
• Pengakuan otonomi keperawatan
• pengembangan ilmu keperawatan.

• Aspek keperawatan yang diterima bermutu dan

dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah
Bagi pasien • Merangsang partisipasi pasien dalam perawatan
dirinya (self care)
• Terhindar dari mal-praktik
 TUJUAN PROSES KEPERAWATAN

• Menciptakan pelayanan asuan keperawatan yang berkualitas dengan

indikator teratasinya sema masalah yang terkait dg kebutuhan dasar
Tujuan manusia
Umum

• Teridentifikasinya masalah-masalah terkait kebutuhan dasar manusia

• Dapat menetukan diagnosa keperawatan
• Tersusunnya perencanaan keperawatan yang tepat untuk mengatasi
diagnosa keperawatan
Tujuan • Terlaksananya tindakan-tindakan keperawatan secara tepat dan
khusus terencana
• Diketahuinya perkembangan klien
• Dapat ditentukannya tingkat keberhasilan asuhan keperawatan
TAHAPAN DOKUMENTASI PROSES ASUHAN
KEPERAWATAN
 1. PENGKAJIAN

Sumber Data Teknik Pengumpulan

Pengumpulan Data
Keperawatan Data Keperawatan
• Data dasar • Sumber data • Anamnesis
• Data fokus primer • Observasi
• Data subjektif • Sumber data • Pemeriksaan Fisik
• Data objektif sekunder
• Sumber data
lainnya
• Anamnesis adalah suatu proses tanya jawab atau komunikasi untuk mengajak klien dan keluarga
bertukar fikiran dan perasaan, mencakup keterampilan secara verbal dan non verbal, empati dan
rasa kepedulian yg tinggi.
• Observasi yaitu pengamatan prilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien. Kegiatan observasi, meliputi 2S HFT:
• Sight (kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis)
• Smell (alkohol, darah, feces, medicine, urine)
• Hearing (tekanan darah, batuk, menangis, ekspresi nyeri, heart rate dan ritme)
• Inspeksi : teknik yang di lakukan dengan proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik.
• Palpasi : suatu teknik yang dilakukan dengan menggunakan indera peraba
• Perkusi : pemeriksaan yang dilakukan dengan mengetuk, tujuannya untuk membandingkan kiri-
kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan menghasilkan suara.
• Auskultasi : pemeriksaan yang dilakukan dengan mendengarkan suara yg dihasilkan oleh tubuh
dengan menggunakan stetoskop.
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan yg nyata (aktual) dialami

pasien ataupun masalah potensial yg mungkin dialami pasien dimana perawat
memiliki wewenang melakukan tindakan keperawatan dg mencegah, mengatasi
ataupun mengurangi masalah tsb (Carpenito, 1985)
• Pendokumentasian dx keperawatan meliputi : analisa data => mengidentifikasi
masalah => memformulasikan diagnosa
1. Rumusan Dx yg bersifat nyata (aktual) FORMAT : P + E + S

• P = Problem/masalah : menjelaskan status kesehatan dg singkat & jelas

• E = Etiologi/penyebab : penyebab masalah yg meliputi faktor menunjang
• S = Symtom/tanda : definisi karakteristik tentang data subjektif atau objektif sebagai
pendukung diagnoisis aktual

Contoh dx aktual :
a. Diare b.d makan makanan yg mengiritasi ditandai dg BAB cair ada ampas 8x/hari
b. Hipertermi b.d pemajuan lingkungan panas ditandai dg suhu 40 derajat celcius
2. Rumusan Dx yg bersifat resiko/resiko tinggi

FORMAT : P + E
Dx resiko/resiko tinggi a/ keputusan klinik bahwa individu, keluarga/komunitas sangat
rentan utk mengalami masalah dibandingkan yg lain pd situasi yg sama atau hampir
sama

Contoh :
a. Risiko hipotermi b.d status neonatus prematur
b. Risiko kosntipasi b.d diet rendah serat
• Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien
dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan
tersebut
• Formulasi perumusan rencana keperawatan : SMART
• S : subyek. Berfokus pada pasien, singkat dan jelas
• M : Measurable, dapat diukur
• A : Achievable, realistis
• R : Reasonable, dutentuka ole perawat dan klien
• T : Time, kontrak waktu
Review semua data penunjang

Pilih rencana yang lebih prioritas sesuai kondisi pasien

Tulis tanggal, no.diagnosa, tujuan & kriteria hasil, rencana,

rasional, nama & paraf perawat

Menetapkan tujuan, ex : setelah dlakukan askep selama

1x24 jam masalah bersian jalan nafas tidak efektif teratasi

Rencana tindakan keperawatan dimulai dengan kata

perintah dan sertakan rasional
• Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan adalah kategori dari perilaku
keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan
dari asuhan keperawatan yang dilakukan dan diselesaikan.

• Tahapannya yaitu :

• Mengkaji kembali klien/pasien

• Menelaah dan memodifikasi rencana perawatan yang sudah ada
• Melakukan tindakan keperawatan
• Materi yang akan di bahas dalam evaluasi keperawatan terdiri dari: pengertian
evaluasi Keperawatan, tujuan evaluasi keperawatan, proses evaluasi keperawatan,
macammacam evaluasi keperawatan, kerangka waktudalam evaluasi keperawatan,
komponen SOAP/SOAPIER, dokumentasi evaluasi keperawatan.
• S: Data Subjektif
• O: Data Objektif
• A:Analisis
• P: Planning
• I: Implementasi
• E: Evaluasi
• R: Reassesment