BAB 2

TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian
2.1.1 BIODATA
Nama : Tn. J Reg : 64987
Umur : 47 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kediri
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Diagnosa Medis : HHF
Tanggal MRS : 08-06-2006
Tanggal Pengkajian : 12-06-2006
Golongan Darah :-

2.1.2 Keluhan Utama :

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa melakukan
perawatan diri secara mandiri karena badan lemas
2.1.3 Riwayat penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
pasien sesak kemudian tidak sadarkan diri kemudian pasien dibawa ke
RS.Baptis Kediri pada tanggal 08-06-2006 dan dirawat dibangsal III
2.1.4 Pola Aktifitas sehari hari
Pola Di Rumah Di Rumah Sakit
Nutrisi Makan 3 X 1 hari nasi, Makan 3 X 1 hari nasi,
sayur, lauk. Minum sayur, lauk habis porsi yang
1600ml/hari air putih disediakan.

7
 Minum1000ml/hari air
Eliminasi BAB : 1x/hari putih
BAK : 4x/hari BAB : 1x cair
Personal Mandi 2x/hari BAK : 400cc
Hygiene Gosok gigi 2x/hari Mandi 2x/hari dengan
bantuan keluarga dan
Aktivitas Dapat melaksanakan tanpa perawat
ada gangguan Pasien hanya berbaring di
tempat tidur

2.1.5 Tanda-tanda Vital

Suhu tubuh : 37 0 C
Denyut Nadi : 88x/mnt
Tensi / TD : 150/90 mmHg
Respirasi : 19x/mnt

2.1.6 Pemeriksaan Fisik

1) Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : rambut beruban dan tipis, kulit kepala kotor, tidak ada
massa, tidak ada nyeri tekan
Mata : simetris, sklera putih, konjugtiva merah muda, reflek
pupil
Telinga : terdapat sedikit serumen, bentuknya simetris, tidak
terdapat nyeri tekan
Hidung : tidak terdapat sekret, hidung bersih
Mulut : bibir kering, lidah kotor, tidak ada karang gigi,tidak ada
caries gigi
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
2) Pemeriksaan Integumen / Kulit dan kuku

8
 Kulit : Warna sawo matang, tekstur halus, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan, turgor baik
Kuku : kuku panjang dam kotor
3) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Payudara : bentuk simetris, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan
Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak terdapat lesi
4) Pemeriksaan Thorak / Dada
Inspeksi Thorak:
- Bentuk simetris
- Inspirasi dan ekspirasi teratur
- Saat inspirasidan ekspirasi dada kanan dan kiri bergerak
secara bersamaan
Paru :
- Inspeksi : Bentuk dada simetris
- Perkusi : Sonor
- Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
- Auscultasi : suara vesikuler, tidak ada suara tambahan
5) Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis terlihat pada ICS V mid clavicula
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V mid clavicula
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas ICS II linea sternalis kanan.
- Batas jantung kanan bawah ICS IV linea sternalis kanan
- Batas jantung kiri atas ICS II linea sternalis kiri
- Batas jantung kiri bawah ICS IV mid clavicula kiri
Auskultasi : S1 dan S2 lup dup tidak ada bunyi tambahan
6) Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi tympani

9
 Auscultasi : bising usus 8x /mnt
7) Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
Genetalia : kotor, terpasang kateter
Anus : kotor
8) Pemeriksaan muskuloskeletal
Kekuatan otot (MMT) : 4 4
3 3
Keterangan :
3 : tidak dapat menahan beban
4 : dapat menahan beban minimal
9) Pemeriksaan neurologi
- Reflek pupil +/+
- Reflek patella +/+
10) Pemeriksaan status mental
- Emosi pasien tidak stabil
- Tingkat konsentrasi baik
11) Pemeriksaan penunjang medis
WBC 13,1 10 3 /ml
RBC 5,38 10 6 /ml
HGB 17,0 g/dl
HCT 51,5 %
MCHC 33,0 g/dl
PLT 207 10 3 /ul
LY 21,9 10 3 /ul
MO 2,5 10 3 /ul
GR 75,6 10 3 /ul
EO <0,7
RDW 14,7 %
PCT 0,09 %
MPV 4,81 L FL

10
 PDW 18,3 H %
12) Pelaksanaan / therapi :
- Spironolacton 50 mg QH
- ISDN 5 mg TID PO
13) Harapan klien / keluarga sehubungan dengan penyakitnya
Keluarga pasien berharap pasien cepat sembuh dan dapat segera
pulang.

2.2 ANALISA DATA

11
Nama Pasien : Tn. J
Umur : 47 tahun
No Register : 64987
DATA GAYUT
KEMUNGKINAN
DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF
Ds: - Keluarga pasien mengatakan Personal hygiene Ketidak mampuan
pasien tidak bisa melakukan perawatan diri
perawatan diri secara mandiri sekunder HHF
karena badan lemas

DO:
- Badan pasien terlihat
lemas
- Pasien hanya berbaring
di tempat tidur
- Mandi 2x dengan
bantuan perawat dan keluarga
- Telinga terdapat
serumen
- Bibir pasien kering
- Lidah pasien kotor
- Kuku tangan dan kaki
panjang dan kotor
- Genetalia pasien kotor
dan terpasang kateter
- Anus pasien kotor

2.3 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

12
 Nama Pasien : Tn. J
Umur : 47 tahun
No Register : 64987

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
1. Ketidak mampuan melakukan
kebersihan diri secara mandiri
berhubungan dengan ketidak
mampuan perawatan diri sekunder
HHF yang ditandai dengan :
keluarga pasien mengatakan pasien
tidak bisa melakukan perawatan diri
secara mandiri karena badan lemas,
badan pasien terlihat lemas, pasien
hanya berbaring di tempat tidur,
mandi 2x dengan bantuan perawat
dan keluarga, telinga terdapat
serumen, bibir pasien kering, lidah
pasien kotor, kuku tangan dan kaki
panjang dan kotor, genetalia pasien
kotor dan terpasang kateter, anus
pasien kotor

13
 2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Tn.J

NO. REGISTER : 64987

DIAGNOSA
KEPERAWA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
TAN

14
Ketidak mampuan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- 1. Digunakan untuk
melakukan kebersihan tindakan keperawatan tanda vital tiap 4 mengetahui keadaan
diri secara mandiri selama 2x24 jam jam normal dan tindakan
berhubungan dengan masalah dapat teratasi 2. Perawatan pada selanjutnya
ketidak mampuan dengan kriteria hasil : telinga 2. Menjaga kebersihan
perawatan diri sekunder - Pasien merasa 3. Perwatan kuku jari telinga pasien
HHF yang ditandai segar tangan dan kaki 3. Agar kuku jari tangan
dengan : keluarga pasien - Rambut 4. Jaga lingkungan dan kaki pasien
mengatakan pasien tidak pasien tampak bersih sekitar tetap bersih bersih
bisa melakukan dan rapi 5. Perawatan mandi 4. Menjaga
perawatan diri secara - Kuku jari seka 2x sehari kenyamanan dan
mandiri karena badan tangan dan kaki 6. Edukasi kepada kebersihan
lemas, badan pasien pendek dan bersih keluarga mengenai lingkungan pasien
terlihat lemas, pasien - Mulut dan personal hygiene 5. Mandi seka
hanya berbaring di gigi bersih, tidak bau menggunakan air dan
tempat tidur, mandi 2x - Telinga bersih sabun dengan usapan
dengan bantuan perawat - Bibir pasien keseluruh tubuh akan
dan keluarga, telinga lembab meluluhkan kotoran
terdapat serumen, bibir - Lingkungan dari kulit
pasien kering, lidah sekitar bersih 6. Keterlibatan keluarga
pasien kotor, kuku tangan membantu memenuhi
dan kaki panjang dan kebutuhan perawatan
kotor, genetalia pasien diri
kotor dan terpasang
kateter, anus pasien kotor

15
 2.5 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. J

Umur : 47 Tahun
No Register : 64987

NO TANDA
NO TGL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
Dx TANGAN
1. 1 12-06-06
02.00 pm - Me
02.30 pm lakukan mandi seka
03.00pm - Me
03.30 pm njaga lingkungan agar tetap sehat
- Me
. 04.00 pm lakukan perawatan pada telinga
08.00 pm - Me
lakukan perawatan pada kuku jari tangan
dan kaki
2 1 13-06-06 - Ob
02.00 pm servasi tanda-tanda vital tiap 4 jam
02.00 pm - Ob
servasi tanda-tanda vital tiap 4 jam
04.00 pm
08.00 pm

- Me
lakukan mandi seka
- Me
libatkan keluarga dalam memberikan
perawatan pada pasien
- Ob

16
 servasi tanda-tanda vital tiap 4 jam
- Ob
servasi tanda-tanda vital tiap 4 jam

2.6 EVALUASI
Nama Pasien : Tn. J
Umur : 47 Tahun
No Register : 64987

NO NO Dx JAM TINDAKAN KEPERAWATAN

17
1 1 12-06-06 S : - Keluarga pasien mengatakan pasien belum
08.00 pm bisa melakukan perawatan diri secara
mandiri
O : - Pasien nampak lemas
- Telinga pasien bersih
- Kuku pasien pendek dan bersih
- Tanda-tanda vital
S : 36 5 0 C
P : 80x/menit
N : 20x/ menit
TD :130/90 mmHg
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi dilanjutkan no :1, 4, 5, 6

2 1 13-06-06 S : - Keluarga pasien mengatakan pasien belum

08.00 pm bisa melakukan perawatan diri secara
mandiri
O : - Pasien nampak lemas
- Kulit pasien nampak bersih
- Bibir pasien lembab
- Mulut pasien sedikit bau
- Tanda-tanda vital :
S : 37 0 C
P : 88x/menit
N : 20x/menit
TD : 130/80 mmHg
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi dilanjutkan no :1, 4, 5, 6

18
19