BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN FEBRUARI 2019

UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS : GANGGUAN SOMATISASI (F45.0)

DISUSUN OLEH:
Prayudi Arief Wicaksono
C11115543

RESIDEN PEMBIMBING:
dr. Sri Purwatiningsih

SUPERVISOR PEMBIMBING:
dr. Indrawaty Suhuyanli, M.kes, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 LAPORAN KASUS
GANGGUAN SOMATISASI (F45.0)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat/ tanggal Lahir : Binuang, 01 Juli 1967
Agama : Islam
Suku : Bugis
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Petani
Diagnosis Sementara : Gangguan Somatisasi (F45.0)

Pasien datang ke UGD RS Wahidin Sudirohusodo pada tanggal 05 Februari

2019 untuk yang pertama kalinya diantar oleh Istri dan keluarga pasien dan di
Rawat Inap di Perawatan Pakis 06 Februari 2019.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis dan alloanamnesis dari :
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Binuang, Bone
Hubungan dengan pasien : Istri

A. Keluhan Utama
Sulit Menelan
B. Riwayat Gangguan Sekarang
a. Keluhan dan Gejala
Seorang pasien laki laki datang ke UGD RS Wahidin
Sudirohusodo untuk yang pertama kalinya diantar oleh Istri pasien dan
di Rawat Inap di Perawatan Pakis 06 Februari 2019 dengan keluhan
pasien mengaku sulit menelan sejak 3 hari yang lalu dan
memberat 1 hari terakhir. Pasien mengaku telah memakan timun
3 hari yang lalu dan sudah dikeluarkan namun pasien masih
merasa tidak enak dan merasa ada yang mengganjal sehingga
pasien sering mengorek-ngorek kerongkongannya. Pasien
akhirnya merasa cemas dan sangat ketakutan dan merasa ingin
meninggal. Setelah di observasi pasien diperbolehkan pulang
tetapi akhirnya kembali lagi dan merasa tidak enak dan ingin
meninggal dan merasa hidupnya tidak sampai pagi hari. Pasien
sulit tidur. Pasien diberikan infus 1 botol di UGD RSWS namun
minta dicabut.
Pasien diarahkan ke dokter THT, tetapi tidak didapatkan
kelainan selain luka lecet akibat garukan kuku pada
kerongkongan dan diperbolehkan pulang. Pasien merasa tidak
sanggup untuk pulang dan merasa lemas pada kedua tungkai dan
merasa stress dan tertekan dan adanya stressor pada rumah tangga
pasien dimana pasien merasa pekerjaan rumah hanya dikerjakan
sendiri tanpa bantuan istri dan istri sering marah-marah. Pasien
makan sangat sedikit tiga hari yang lalu sehingga pasien merasa
nyeri ulu hati.
Pasien pernah mengalami kejadian yang sama sekitar 25
tahun yang lalu merasa perutnya membatu secara tiba-tiba
sehingga pasien pingsan. Pasien dibawa ke Puskesmas dan
diberikan obat maag dan kondisi pasien membaik.
 Menurut istri, pasien adalah orang yang pendiam dan
tertutup akan masalah kepada istri dan anak-anak.
b. Hendaya dan disfungsi
 Hendaya sosial (+)
 Hendaya pekerjaan (+)
 Hendaya gangguan waktu senggang (+)
c. Faktor stress psikososial
Ditemukan stressor psikososial yaitu istri sering memarahi pasien
dan sering ada pertengkaran dan pasien merasa istri tidak
membantu dalam melakukan pekerjaan rumah
d. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik dan psikis
sebelumnya :
 Riwayat infeksi (-)
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat kejang (-)
 Riwayat merokok (-)
 Riwayat alkohol (-)
 Riwayat NAPZA (-)

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Dahulu
Maag.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada
3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Tidak ada

D. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir cukup bulan melalui persalinan normal dibantu oleh dukun
pada 01 Juli 1967 di rumah (Bone). Tidak ditemukan cacat lahir
 maupun kelainan bawaan, berat badan lahir tidak diketahui. Selama
kehamilan, keadaan ibu pasien tidak diketahui. Pasien diasuh oleh
kedua orang tuanya serta minum ASI hingga waktu yang tidak
diketahui. Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi normal.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)
Perkembangan masa kanak-kanak awal pasien seperti berbicara dan
berjalan baik. Pasien tidak mengalami gangguan perilaku, pasien
mampu bermain dengan saudara dan teman sebayanya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan normal dan mengikuti pendidikan
sekolah dasar.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (usia 12-18 tahun)
Pasien bersekolah hingga jenjang SMA.

E. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani dalam waktu yang lama
b. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dengan wanita pilihannya 20 tahun lalu dan telah
dikaruniai oleh 6 orang anak (♀,♂,♀,♂,♂,♀)
c. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Islam dan menjalankan ibadahnya dengan baik.

F. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara (♂,♂,♀,). Hubungan
pasien dengan keluarga baik kecuali dengan Istri yang kurang harmonis.
Keterangan :

Anggota keluarga laki – laki

Anggota keluarga perempuan

Pasien

Anggota keluarga yang sudah meninggal

Anggota keluarga yang tinggal serumah

G. Situasi Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien sudah menikah
dan memiliki enam orang anak.
H. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa lingkungan keluarga kurang baik terhadap dirinnya. Pasien
khawatir terhadap keluhan yang dialaminya.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki laki, wajah tampak sesuai umur (51 tahun), kulit coklat,
berkumis dan berjenggot serta rambut beruban acak-acakan,
mengenakan baju kaos berkerah abu-abu, memakai peci dan sarung.
perawakan kurus, pasien nampak tidak rapi dan perawatan diri kurang.
2. Kesadaran
Baik, secara kualitas maupun kuantitas
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Saat wawancara, pasien nampak cemas, tidak ada gerakan stereotipik,
gerakan abrnormal, gerakan involunter maupun gerakan tidak
bertujuan.
4. Pembicaraan
Spontan, lancar, intonasi normal, tidak ada hendaya.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati, dan Perhatian
1. Mood : Cemas
2. Afek : Cemas
3. Empati : Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan :
Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan taraf
pendidikan.
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
 Waktu : Baik
 Tempat : Baik
 Orang : Baik
 4. Daya ingat
 Jangka panjang : Baik
 Jangka pendek : Baik
 Jangka segera : Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
 Produktivitas : Cukup
 Kontinuitas : Relevan, koheren
 Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa
2. Isi Pikiran
 Preokupasi : Ada
 Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Tidak terganggu (pada saat dilakukan wawancara)
G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Tidak terganggu
2. Uji daya nilai : Tidak terganggu
3. Penilaian realitas : Tidak terganggu
H. Tilikan (Insight)
Derajat 3 (Pasien menyalahkan faktor lain sebagai penyebab dari
penyakitnya).
I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI
A. Status Internus
Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 20
x/menit, suhu 36,50C, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus,
jantung, paru, abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah
tidak ada kelainan.
B. Status Neurologis
Kesadaran saat datang berada pada GCS 15 (E4M6V5). Gejala
rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), pupil bulat dan isokor, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung (+)/(+), fungsi motorik dan sensorik
keempat ekstremitas dalam batas normal, tidak ditemukan refleks
patologis.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien laki laki datang ke UGD RS Wahidin Sudirohusodo untuk
yang pertama kalinya diantar oleh Istri pasien dan di Rawat Inap di Perawatan Pakis
06 Februari 2019 dengan keluhan pasien mengaku sulit menelan sejak 3 hari
yang lalu dan memberat 1 hari terakhir. Pasien mengaku telah memakan
timun 3 hari yang lalu dan sudah dikeluarkan namun pasien masih merasa
tidak enak dan merasa ada yang mengganjal sehingga pasien sering
mengorek-ngorek kerongkongannya. Pasien akhirnya merasa cemas dan
sangat ketakutan dan merasa ingin meninggal. Pasien sulit tidur.
Pasien diarahkan ke dokter THT, tetapi tidak didapatkan kelainan
selain luka lecet akibat garukan kuku pada kerongkongan dan diperbolehkan
pulang. Pasien merasa tidak sanggup untuk pulang dan merasa lemas pada
kedua tungkai dan merasa stress dan tertekan dan adanya stressor pada rumah
tangga pasien dimana pasien merasa pekerjaan rumah hanya dikerjakan
sendiri tanpa bantuan istri dan istri sering marah-marah. Pasien makan sangat
sedikit tiga hari yang lalu sehingga pasien merasa nyeri ulu hati. pasien
adalah orang yang pendiam dan tertutup akan masalah kepada istri dan anak-
anak.
 Pada pemeriksaan status mental diperoleh kesadaran kualitatif normal
dan kuantitatif GCS 15 (Compos mentis), mood cemas, afek cemas, empati
dapat dirabarasakan. Pikiran abstrak baik dan kemampuan menolong diri
baik. Tidak terdapat gangguan persepsi. Proses berpikir produktivitas cukup,
kontinuitas relevan, koheren, ada preokupasi masalah kesehatannya dan tidak
ada gangguan isi pikir. Pengendalian impuls tidak terganggu, penilaiaan daya
nilai tidak terganggu. Tilikan 3 dimana pasien menyalahkan faktor lain sebagai
penyebab dari penyakitnya.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI PPDGJ III dan DSM V)

1. Aksis I

Berdasarkan Autoanamnesis, Alloanamnesis dan pemeriksaan

status mental didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu
pasien cemas, terdapat hendaya pekerjaan sehingga menimbulkan
distress bagi penderita sehingga dapat digolongkan sebagai gangguan
jiwa. Tidak ditemukan adanya hendaya dalam menilai realita yaitu
sehingga digolongkan menjadi gangguan jiwa non psikotik. Dari
pemeriksaan interna dan neurologi tidak ditemukan kelainan organik
yang secara langsung mempengaruhi fungsi otak sehingga
digolongkan sebagai gangguan jiwa non organik. Pada pasien ini
terdapat gejala cemas, lemas pada kedua tungkai dan merasa stress
dan tertekan dan adanya stressor pada rumah tangga pasien dimana
pasien merasa pekerjaan rumah hanya dikerjakan sendiri tanpa
bantuan istri dan istri sering marah-marah. Keluhan dirasakan
menganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan tersebut tidak disebabkan
oleh adanya pengunaan zat tertentu maupun kondisi medis tertentu
sehingga memenuhi gejala gangguan somatisasi(F45.0). (penentuan
diagnosis harus sesuai PPDGJ atau DSM 5)
2. Aksis II
Pasien cenderung tertutup bila menghadapi masalah. Kepribadian
pasien belum dapat dogolongkan dalam ciri kepribadian tertentu.
 3. Aksis III
Tidak ada diagnosis.
4. Aksis IV
Stressor psikososial : masalah keluarga didapat dari Istri yang sering
marah-marah
5. Aksis V
GAF Scale 80-71 (Ada gejala dan sementara dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam pekerjaan).???
VII. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik :
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga
terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan
farmakoterapi.
2. Psikologi Keluarga :
Ditemukan adanya masalah psikologi dalam lingkup keluarga sehingga
memerlukan psikoterapi (psikoedukasi keluarga)
VIII. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmakoterapi :
Sertraline 50 mg 1 tablet 24 jam/oral
Alprazolam 0.5 mg ½ tablet siang, 1 tablet malam
Ringer Laktat 24 tetes/menit IV
2. Psikoterapi (Psikoedukasi Keluarga)
Cognitive Based Therapy: membentuk kembali pola perilaku dan
pikiran yang irasional dan menggantinya dengan yang lebih rasional.
CBT melibatkan berbagai jenis komponen antara lain Psikoedukasi,
Self-monitoring, restrukturisasi kognitif, pelatihan paparan stimulus,
modifikasi kebiasaan yang menyebabkan gangguan panik, dan
pencegahan relaps.
3. Konseling
 Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien agar jangan
terlalu memikirkan gejala yang dialami dalam memahami
penyakitnya.
IX. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam
a. Faktor pendukung
 Tidak terdapat kelainan organik
 Tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit yang sama
 Kepatuhan minum obat
b. Faktor penghambat
 Tidak ada??
 Istri sebagai stressor
 Dukungan keluarga bagaimana untuk pasien? Apakah emndukung
pengobatan atau tidak?
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya, selain
itu menilai efektivitas dan kemungkinan efek samping obat yang diberikan.

XI. PEMBAHASAN
Gangguan panik ditandai dengan banyaknya keluhan gehala somatic yang
tidak dapat dijelaskan berdasarkan ( mengapa ke gangguan panik??) kan
diagnosis somatisasi... pemeriksaan fisik maupun laboratorium. Gangguan ini
bersifat kronis berkaitan dengan stressor psikologis yang bermakna,
menimbulkan hendaya dibidang sosial dan okupasi, serta adanya perilaku
mencari pertolongan medis yang berlebihan. Pasien dengan gangguan
somatisasi memiliki banyak keluhan somatic dan riwayat medic yang panjang
dan rumit.1, 2
Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di
Indonesia edisi ketiga (PPDGJ III). Gangguan panik baru ditegakkan sebagai
diagnosis utama bila terdapat banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-
macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik yang
sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun, tidak mau menerima nasihat atau
penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat
menjelaskan keluhan-keluhannya, dan terdapat disabilitas dalam fungsinya di
masyarakat dan keluarga yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhanya dan
dampak dari perilakunya.3
Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder V
(DSM V), kriteria diagnosis gangguan panik adalah :

a. Satu atau lebih gejala somatic yang menyusahkan atau mengakibatkan

gangguan signifikan terhadap kehidupan sehari-hari.
b. Pikiran, perasaan, atau perilaku yang berlebihan terkait dengan gejala
somatik atau masalah kesehatan terkait yang dimanifestasikan oleh
setidaknya satu dari yang berikut:
1. Pikiran yang tidak proporsional dan persisten tentang keseriusan
gejala
2. Tingkat kecemasan yang tinggi dan persisten tentang kesehatan
atau gejala
3. Waktu dan energi yang berlebihan untuk memikirkan gejala-gejala
atau yang berhubungan dengan masalah kesehatan4
Rabu 08/02/2019

S : Selamat pagi pak, siapa namats ?

P : Mustamin, dok
S : Tanggal lahirta berapa pak? Dan apa pekerjaan ta?
P : 01 Juli 1967, petani dok
S : Ada yang bisa saya bantu pak? Kenapa bapak bisa sampai masuk di sini?
P : Ini dok, susah ka menelan, kayak masih ada yang tersangkut dileherku
S : Sejak kapan dialami pak?
P : Sejak 4 hari lalu dok
S : Kenapa ki susah menelan pak? Apa yang dibuat sebelumnya?
P : Sudahka makan timun dok terus tersangkut tapi berhasilji dikasi keluar tapi
masih kayak kurasa adaki didalam makanya tidak enak kurasa terus dan
kayak kurasa mauma mati karena dokter-dokter sebelumnya disuruhjaka
pulang dan dibilang tidak ada masalah
S : Jadi susahki makan di?
P : Iya dok
S : Ada keluhan lain ta?
P : Lemas kurasa kaki ku dua-duanya dan banyak kepikiran tentang ini dok
S : Apa lagi yang dirasakan kalau lagi muncul keluhan ta? Ada bisikan kita
dengar atau ada kita liat sampai muncul keluhan ta itu?
P : Tidak ada ji dok
S : Tabe di pak, boleh tanya berapa kali ki mandi sehari?
P : Tergantung ji dok, dua kali atau biasa satu kali
S : Kalau suasana hati ta bagaimana sekarang pak?
P : Cemas dok, karena dokter-dokter bilang tidak adaji kelainan
S : Tabe pak mauka tanya, waktu Ibu ta kandungki sampai dilahirkanki tidak
adaji masalah toh bu?
P : Iya tidak adaji setauku
S : Tabe pak dimanaki dilahirkan dan siapa tolong Ibu ta lahirkanki?
P : Di kampungji dok, di rumah di Bone. Masih dukun ji yang tolongki kalau
dikampungki lahir
S : Tabe pak minumki ASI pas kecil kalau masih diingat?
P : Iya dok, sukaki dikasi minum sama Ibu ku
S : Berapa lama kira-kiraki minum ASI?
P : Tidak kutau mi itu dok pastinya
S : Bapak waktu masih kecil tidak adaji gangguan perilaku ta yang kasi susah
orang sekitar misalnya terlalu bergantung sama orang atau sukaki kasi rusak
barang-barang atau mungkin jarangki bicara?
P : Tidakji dok
S : Bapak apa pendidikan terakhirnya?
P : SMA ji dok
S : Dari data RM nya bapak, apa betul tidak pernahjiki minum minum alcohol,
merokok dan konsumsi obat-obat terlarang?
P : Iya betul dok
S : Tabe pak, kalau disampingta siapa?
P : Istri dok
S : Siapa nama ta bu dan boleh tau nomor HP ta?
P : Hj. Suriani, 085396082061
S : Tabe bu, apa pekerjaan ta?
P : Ibu Rumah Tangga dok
S : Tabe bu, boleh tanya-tanya mengenai bapak ?
I : Iya dok, boleh
S : Mau tanya bu, sudah berapa lamaki menikah dan kalau ada anakta bisa
sebutkan jenis kelaminnya?
I : 20 tahun kurang lebih dok tidak tau persisnya. 6 mi anakku, P, L, P, L, L
dan P
S : Tabe bu, bagaimana kehidupan keluarga ta?
I : Suka kumarah-marahi iya suamiku dok dan jadinya bertengkar teruski sama
kalau ada apa pekerjaan rumah dia tonji buat
S : Tabe pak, sekarang tinggal sama siapaki dirumah?
P : Sama istri sama semua anak-anak
S : Ada hobi ta mungkin? Atau bakat khusus ta?
P : Tidak ada dok
S : Kalau di keluarga ta ada yang pernah alami kayak kita pak?
P : Kayaknya tidak ada ji dok
S : Tabe pak boleh tau mengenai penyakit ta sebelumnya? Pernah ki sakit tifus,
demam tinggi, atau kecelakaan dan terbentur kepala?
P : Tidak pernah ji dok, ituji pernah mirip-mirip ki sekitar 25 tahun yang lalu
perutku kayak membatu tiba-tiba sampai pingsan ka. Terus dibawaka ke
puskesmas dikasika obat maag baik-baikmi langsung kurasa
S : Oh iya pak, terima kasih banyak atas kerjasamanya pak. Bapak coba mulai
jangan terlalu dipikir ya itumi bikin cemas dirasa, coba perlahan-lahan mulai
lupakan penyakitnya. Semoga lekas sembuh pak.
P : Iya dok terimakasih banyak
 DAFTAR PUSTAKA
1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock Synopsis of Psychiatry:
Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Wolters Kluwer, Philadelphia, Pa.
2015.
2. Smith, Jonathan K and Ralph F. Józefowicz. Diagnosis and treatment for
somatoform disorder. Neurology Clinical Practice. 2012;
3. Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa Edisi III.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders DSM V. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5th Edition. 2013.