UPT PELABUHAN PERIKANAN PANTAI TAMPERAN

Shift :
FORMULIR SETOR JASA PAS MASUK Petugas :
Modal Awal :

No. Karcis
No. Jenis Pas Masuk Jumlah Tarif Total
Awal Akhir
1 Pas Masuk Orang
2 Pas Masuk Sepeda Motor Roda Dua
3 Pas Masuk Sepeda Motor Roda Tiga
4 Pas Masuk Mobil
5 Pas Masuk Truck Engkel
6 Pas Masuk Truck Double Engkel/Bis/Tanki
7 Pas Masuk Truck Es
8 Pas Masuk Mobil Tanki Air
Total

Bendahara Penerimaan Petugas Shift Ke.....

(.............................................) (.............................................)

UPT PELABUHAN PERIKANAN PANTAI TAMPERAN Shift :

Petugas :
FORMULIR SETOR JASA PAS MASUK Modal Awal :
No. Karcis
No. Jenis Pas Masuk Jumlah Tarif Total
Awal Akhir
1 Pas Masuk Orang
2 Pas Masuk Sepeda Motor Roda Dua
3 Pas Masuk Sepeda Motor Roda Tiga
4 Pas Masuk Mobil
5 Pas Masuk Truck Engkel
6 Pas Masuk Truck Double Engkel/Bis/Tanki
7 Pas Masuk Truck Es
8 Pas Masuk Mobil Tanki Air
Total

Bendahara Penerimaan Petugas Shift Ke.....

(.............................................) (.............................................)
 Formulir A3

Uang Cash :
Tagihan :
Uang Kas Di setor ke Bendahara Penerimaan :
Modal Hari Berikutnya :

Bendahara Penerimaan Petugas Shift II

(...................................) (.....................................)
 Tanggal Sewa :
UPT Pelabuhan Perikanan Pantai Tamperan
Penyewa :
Formulir Sewa Peralatan Formulir : B1
Nomor Jenis Peralatan Jumlah Peralatan No. Box No. Keranjang Keterangan
1 Keranjang
2 Fiber 100kg
3 Box Seaplast
a. 100kg
b. 300kg
c. 500kg
d. 1000kg

Petugas, Penyewa,

(...................) (..................)

Tanggal Kembali :
Penyewa :
Formulir B2
Nomor Jenis Peralatan Jumlah Peralatan No. Box No. Keranjang Keterangan
1 Keranjang
2 Fiber 100kg
3 Box Seaplast
a. 100kg
b. 300kg
c. 500kg
d. 1000kg

Petugas Penyewa

(...................) (..................)

Pembayaran : Tunai/Tagihan
 Formulir Penerimaan Sewa Peralatan Formulir B3
Awal
No. Jenis Peralatan Penyewa Pengembalian Jumlah Peralatan Jumlah Hari Tarif Total
Sewa
1 Keranjang
2 Fiber 100kg
3 Box Seaplast
a. 100kg
b. 300kg
c. 500kg
d. 1000kg

Pacitan,
Bendahara Penerimaan Petugas

(........................) (..........................)

Formulir Penagihan Sewa Peralatan Formulir B4

Awal
No. Jenis Peralatan Penyewa Pengembalian Jumlah Peralatan Jumlah Hari Tarif Total
Sewa
1 Keranjang
2 Fiber 100kg
3 Box Seaplast
a. 100kg
b. 300kg
c. 500kg
d. 1000kg

Pacitan,
Bendahara Penerimaan Petugas

(........................) (..........................)
Nama Penyewa :

Jenis Sisa
No. Tanggal Jumlah Hari Tarif Total Dibayar
Peralatan Tagihan
No. Formulir :
Tanggal :
Formulir C1
Nama Kapal :
Jenis Kapal : Purse Seine / Handline

No. Posisi Meteran Air Kubikasi

Awal Akhir

Tarif :
Jumlah :
Keterangan : Tunai/Tagihan

Pacitan,
Pengurus Kapal Petugas

(.......................) (........................)
 Formulir Setor Air Formulir C2
Nomor Nama Kapal Kubikasi Tarif Total
1
2
3

Pacitan,
Bendahara Penerimaan Petugas

(...................) (..........................)

Formulir Tagihan Air Formulir C3

Nomor Nama Kapal Kubikasi Tarif Total
1
2
3

Pacitan,
Bendahara Penerimaan Petugas

(...................) (..........................)

Nama Penyewa :

No. Tanggal Kubikasi Tarif Total Dibayar Sisa Tagihan

Tanggal/Hari :
Laporan Produksi Harian Formulir D1
No. :
Jenis Ikan (kg)
No. Urut Waktu
No. Nama Kapal Posisi Bongkar Jenis Kapal Total
Bongkar Bongkar
Baby Tuna Cakalang Yellow Fin Albakor Lemadang Layang Tongkol Lain-lain

Total

Total Produksi PS :
Total Produksi HL :
Total Produksi L :

Laporan harian Muat Formulir D2

Jenis Logistik
No. Nama Kapal Posisi Bongkar No. Urut Bongkar Waktu Bongkar Jenis Kapal
Air (m3) BBM (lt) Es (balok)

Total

Total Muat PS :
Total Muat HL :
 PETUGAS :
FORMULIR TAMBAT LABUH KAPAL ALAT TANGKAP PURSE SEINE
UPT PELABUHAN PERIKANAN PANTAI
TAMPERAN
(.......................)
Tanggal Tanggal Keterangan
No. Nama Kapal Tanggal Pencatatan Posisi Tambat
Kedatangan Keberangkatan
Bahtera Gracia
1
(Pratama 03)
2 Baruna Jaya 04
3 Baruna Jaya 06
4 Baruna Jaya 07
5 Baruna Jaya 08
6 Baruna Jaya 09
7 Baruna Jaya 10
8 Bintang Mas Perintis
Bintang Nasional-04
9
(Pratama 04)
10 Bromo Indah Pacitan
Harapan Makmur (
11
Baruna Jaya 02)
12 Ifa Makmur 01
13 Ifa Makmur 02
14 Inka Mina 127
15 Inka Mina 128
16 Inka Mina 253
17 Inka Mina 254
18 Inka Mina 403
19 Inka Mina 622
20 Inka Mina 658
21 Inka Mina 659
22 Inka Mina 863
Lancar Barokah-04 (
23
Baruna Jaya 03)
Mahkota Mina
24 Makmur (Baruna Jaya
12)
Mawit Jaya ( Setia
25
Jaya 01)
26 Minapolitan
27 Mitra Restu
28 Patriot
29 Pratama 05
Putra Baruna ( Baruna
30
Jaya 01)
31 Putra Restu 01
32 Putra Restu 02
Rejeki Putra (Setia
33
Jaya 02)
34 Restu ( Restu 3)
35 Restu 01
36 Selat Jaya
37 Setia Jaya Pacitan 03
Sriana 09 (Pratama
38
02)
39 Timbul Asih
 PETUGAS :
FORMULIR TAMBAT LABUH KAPAL ALAT TANGKAP HANDLINE
UPT PELABUHAN PERIKANAN PANTAI
TAMPERAN
(.......................)
Tanggal Tanggal Keterangan
No. Nama Kapal Tanggal Pencatatan Posisi Tambat
Kedatangan Keberangkatan
1 Alfiansyah 01
2 Antariksa 06
3 Ardiansyah 01
4 Ardiansyah 02
5 Aremania 01
6 Aremania 02
7 Aremania 03
8 Aremania 04
9 Arum Samudra
10 Berkah Alam
11 Berkat Usaha 01
12 Berkat Usaha 02
13 Berkat Usaha 3
14 Cahaya Kembar
15 Cahaya Kembar 02
16 Cahaya Mulia 01
17 Cahaya Mulia 02
18 Cahaya Mulia Baru 02
19 Cahaya Mulia Baru 03
20 CH Hatijah
21 CK Rhiri 01
22 CK Rhiri 02
23 Dafah 02
24 Daffa 01
25 Daffa 02
26 Daffa 03
27 Dirga 01
28 Dirga 02
29 Dirga 03
30 Dirga 04
31 Dirga 07
32 Fortuna 01
33 Fortuna 02
34 Hidayat 01
35 Karmila 01
36 Karmila 02
37 Karmila 04
38 Karmila 05
39 Mahakarya 01
40 Mahakarya 02
41 Mahkota 01
42 Mahkota 09
43 Mahkota 12
44 Mahkota 13
45 Mahkota 14
46 Mahkota 15
47 Mahkota 16
48 Makmur 01
49 Makmur 02
50 Makmur 05
51 Makmur 06
52 Makmur 08
53 Makmur 09
54 Makmur Nur 03
55 Makmur Nur 04
56 Makmur Nur 07
57 Miras 01
58 Miras 02
59 Miras 03
60 Miras 04
61 Miras 05
62 Nilfa Jaya
63 Nuraisyah
64 Nursafa 01
65 Nursafa 02
66 Nursafa 03
67 Plangton
68 Putra CK
69 Putri 01
70 Putri 02
71 Raffas 01
72 Raffas 02
73 Rama Jaya 01
74 Rama Jaya 02
75 Rama Jaya 03
76 Rama Jaya 04
77 Rejeki Lancar 01
78 Restu Mandiri
79 Restu Pratama 01
80 Restu Pratama 02
81 Rezeki Hidayat
82 Salsa 02
83 Salsa Makmur 01
84 Salsa Makmur 02
85 Samudera Jaya 02
86 Samudera Jaya 03
87 Sang Surya 01
88 Sang Surya 04
89 Sang Surya 05
90 Shangrilla
91 Shangrilla 01
92 Shangrilla 02
93 Sumber Rejeki 01
94 Sumber Rejeki 02
95 Sumber Reski 01
96 X-Mild
97 Yasmin 04
 PETUGAS :
FORMULIR TAMBAT LABUH KAPAL ALAT TANGKAP PANCING (ANDON)
UPT PELABUHAN PERIKANAN PANTAI
TAMPERAN
(.......................)
Tanggal Tanggal Keterangan
No. Nama Kapal Tanggal Pencatatan Posisi Tambat
Kedatangan Keberangkatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
 Setor Tambat Labuh Formulir E2
Jumlah
Tarif Total
No Nama Kapal Jenis Kapal Ukuran Kapal Tgl. Datang Tgl. Berangkat Hari

Bendahara Penerimaan Petugas

(..................) (..........................)
 Tagihan Tambat Labuh Formulir E3
Jenis Ukuran Jumlah
No Nama Kapal Kapal Kapal Tgl. Datang Tgl. Berangkat Hari Tarif Total

Bendahara Penerimaan Petugas

(...............................) (......................................)
 FORMULIR INSPEKSI CPIB Nama Kapal :
Tanggal :
UPT PELABUHAN PERIKANAN PANTAI Waktu :
Tempat :
TAMPERAN

Kisaran Suhu
No. Uraian Hasil Pengamatan
Palka
Pendingan dengan A B C D E
es suhu -1 s/d -2 Suhu palka (oC)
0C
Kapal dengan
freezer suhu -16 Palka 1
s/d 22 0C
Kapal dengan
1 freezer N2 suhu - Palka 2
40 s/d -60 0C
Palka 3
Palka 4
Palka 5
Palka 6
Pendingan dengan
es suhu 0 s/d -1 Suhu ikan (0C)
0C
Kapal dengan
freezer suhu -16 Palka 1
0C
Kapal dengan
2 freezer N2 suhu - Palka 2
28 0C
Palka 3
Palka 4
Palka 5
Palka 6
Pengamatan organoleptik kualitas ikan
a. Mata (bening, keruh, merah)
b. Insang (merah, merah coklat, coklat
3 hitam)
c. Daging (elastis, lunak, lembek)
d. Bau (khas ikan, bau solar, busuk, lain2)
e. Dinding perut (utuh, pecah perut)
Frekuensi hasil
pengamatan a. Sangat sering
organoleptik
b. Sering
4
c. Jarang
d. Jarang sekali
a. Sangat sering
Uji formalin
5
Negatif/Positif
Pengujian kesegaran ikan (freshness meter)
a. Skala 1 – 3
6 c. Skala 4 – 6
d. Skala 7 - 10
e. Skala 11 – 14

Saran & Tindak Lanjut Petugas

(Bayu Eko Cahyono)

 FORMULIR INSPEKSI SANITASI TPI DAN DERMAGA Tanggal :

UPT PELABUHAN PERIKANAN PANTAI

TAMPERAN

No. Uraian Pengamatan Keterangan Tindakan Perbaikan

Pagi (07.00) Sore (14.30)
1 Lantai TPI dan Dermaga
2 Saluran drainase
3 Sampah
4 Suplay air
5 Kondisi pompa
6 Penerangan lampu
7 Parkir kendaraan
8 Jendela dan dinding
9 Sanitasi personil
10 Orang merokok
11 Orang Makan dan Minum
12 Orang meludah
13 Tidak memakai sepatu booth
14 Tidak memakai topi
Kritik dan Saran : Petugas
Sanitasi dan Higeinis

(Bayu Eko Cahyono)

FORMULIR INSPEKSI SANITASI TPI DAN DERMAGA Tanggal :

UPT PELABUHAN PERIKANAN PANTAI

TAMPERAN

No. Uraian Pengamatan Keterangan Tindakan Perbaikan

Pagi (07.00) Sore (14.30)
1 Lantai TPI dan Dermaga
2 Saluran drainase
3 Sampah
4 Suplay air
5 Kondisi pompa
6 Penerangan lampu
7 Parkir kendaraan
8 Jendela dan dinding
9 Sanitasi personil
10 Orang merokok
11 Orang Makan dan Minum
12 Orang meludah
13 Tidak memakai sepatu booth
14 Tidak memakai topi

Petugas
Kritik dan Saran :
Sanitasi dan Higeinis

(Bayu Eko Cahyono)