TUTORIAL KLINIK

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU THT

RSUD TEMANGGUNG

Nama : Doni Revai Nama Pasien : Ny.M

NIM : 20080310004 Usia : 36 tahun
Perseptor : dr. Pramono, Sp. THT-KL Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gedegan, Tlogomulyo
No. RM : 092288

PROBLEM

KU

Nyeri di bagian pipi kanan

RPS

Pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian pipi kanan, panas (+), bengkak (+) sejak 3 hari
yang lalu. Nyeri menelan (+), makan-minum (+) masih masuk.

RPD

3 bulan yang lalu mengalami keluhan serupa dan riwayat dilakukan operasi.

HYPOTHESIS

Rinosinusitis Kronis

1
MECHANISM

Ostium
↓
Ostium tertutup
↓
Gangguan ventilasi dan drainase
↓
Stagnasi secret
↓
Perubahan komposisi secret dan pH
↓
Pertukaran metabolism gas dari mukosa
↓
Kerusakan silia dan ephitelium
↓
Perubahan dari bakteri saprofit menjadi pathogen
↓
Peningkatan ketebalan dari mukosa (eksudatif / produktif)
(semakin menyebabkan ostium tertutup)

MORE INFO

Vital Sign :

TD : 120/80 mmHg

N : 72x /menit

R : 20x /menit

S : 36,4 C

Hasil Laboratorium

Darah lengkap

Hemoglobin : 12,7 g/dL

Hematocrit : 39 %

Jumlah Leukosit : 7,9 rb/uL

Jumlah Eritrosit : 4,33 jt/uL

Jumlah Trombosit : 320 rb/uL

2
 Limfosit : 35,0 %

Neutrofil : 58,0 %

Kimia klinik

Ureum : 36,0 mg/dL

Kreatinin : ↑ 0,91 mg/dL (0,5-0,9)

CT-Scan

Hasil foto Head CT-Scan potongan coronal, pada penderita dengan Dx klinis Rhinosinusitis,
tanpa kontras:

- Tampak lesi hypoden inhomogen di sinus maxillaris, etmoidalis, frontalis dextra,

osteodestruksi (-).

- Tampak deviasi septi nasi

- Tampak penebalan mukosa cavum nasi

- Tidak tampak pembesaran choncha nasalis bilateral

- Bulbu occuli dan Cavum orbita tampak baik dan simetris

- Tidak tampak kelainan pada retrobulbar bilateral

- Choanae dan nasopharynx tampak baik

Kesan:

Sinusitis maxillaris, ethmoidalis, dan frontalis dextra

Tanda-tanda rhinitis

Deviasi septi nasi

DON’T KNOW

1. Apakah Rinosinusitis?

2. Bagaimana etiologi Rinosinusitis?

3. Bagaimana gejala Rinosinusitis?

3
 4. Bagaimana menegakkan diagnosis rinosinusitis?

5. Bagaimana penatalaksanaan rinosinusitis?

6. Apa saja komplikasi rinosinusitis?

LEARNING ISSUES

1. Definisi Rinosinusitis

Rinosinusitis adalah peradangan mukosa sinus paranasal yang disertai atau dipicu oleh
rhinitis. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai
semua sinus disebut pansinusitis. Sinus yang paling sering terkena ialah sinus maksilaris
dan sinus etmoidalis, sedangkan sinus frontalis jarang terkena, dan sinus sfenoidalis lebih
jarang terkena.

2. Etiologi Rinosinusitis

Penyebab utama rhinosinusitis adalah common cold yang merupakan infeksi

virus, yang selanjutnya dapat diikuti oleh infeksi bakteri. Pada anak, hipertrofi adenoid
merupakan faktor penting penyebab sinusitis sehingga perlu dilakukan adenoidektomi
untuk menghilangkan sumbatan dan menyembuhkan rinosinusitis.

Faktor lain yang juga berpengaruh ialah lingkungan berpolusi, udara dingin dan
udara kering, kebiasaan merokok. Keadaan tersebut dapat menyebabkan perubahan
mukosa dan merusak silia.

Beberapa faktor etiologi dan predisposisi rinosinusitis antara lain:

a. ISPA akibat virus

b. Berbabagai macam rhinitis (terutama rhinitis alergi)

c. Polip hidung

d. Kelainan anatomi, seperti deviasi septum atau hipertrofi konka

e. Sumbatan kompleks ostio-meatal (KOM)

f. Infeksi tonsil

g. Infeksi gigi

h. Kelainan imunologik

i. Dyskinesia silia, seperti pada sindroma Kartagener

4
3. Gejala Rinosinusitis

Keluhan utama rinosinusitis akut adalah hidung tersumbat disertai nyeri rasa/rasa
tekan pada muka dan ingus purulent, yang sering turun ke tenggorok (post nasal drip),
dapat disertai gejala sistemik seperti demam dan lesu.

Keluhan nyeri atau rasa tekan di daerah sinus yang terkenan merupakan gejala
khas sinusitis akut, serta kadang-kadang nyeri juga terasa dibagian lain (reffered pain).
Nyeri pipi menandakan sinusitis maksilla, nyeri di antara atau di belakang kedua bola
mata menandakan sinusitis etmoidal, nyeri di dahi atau seluruh kepala menandakan
sinusitis frontal. Pada sinusitis sfenoid, nyeri dirasakan di bagian vertex, oksipital,
belakang mata dan daerah mastoid. Pada sinusitis maksilla kadang-kadang terdapat nyeri
alih ke gigi dan telinga.

Gejala lainnya, diantaranya sakit kepala, hiposmia / anosmia, halitosis, post-nasal

drip yang menyebabkan batuk dan sesak pada anak.

Keluhan sinusitis kronis tidak khas, sehingga lebih sulit didiagnosis. Terkadang
hanya 1 atau 2 dari gejala yang muncul, yaitu sakit kepala kronik, post nasal drip, batuk
kronik, gangguan tenggorok, gangguan telinga akibat sumbatan kronik muara tuba
Eustachius, gangguan ke paru seperti bronchitis (sino-bronkitis), bronkiektasis dan
serangan asma yang meningkat dan sulit diobati. Pada anak, mukopus yang tertelan dapat
menyebabkan gastroenteritis.

4. Cara mendiagnosis Rinosinusitis

Diagnosis rinosinusitis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan fisik dengan rinoskopi anterior dan posterior, pemeriksaan naso-

endoskopi sangat dianjurkan untuk diagnosis yang lebih tepat dan dini. Tanda khasnya
ialah adanya pus di meatus medius (pada sinusitis maksila dan etmoid anterior dan
frontal) atau di meatus superior (pada sinusitis etmoid posterior dan sfenoid).

Pada rinosinusitis akut, mukosa edema dan hiperemis. Pada anak sering ada
pembengkakan di daerah kantus medius.

Pemeriksaan penunjang yang penting diantaranya adalah foto polos atau CT-Scan.
Foto polos posisi Waters, PA dan lateral, umumnya hanya mampu menilai kondisi sinus-
sinus besar seperti sinus maksila dan frontal. Kelainan akan terlihat perselubungan, batas
udara-cairan (air-fluid level) atau penebalan mukosa.

5
 CT-Scan sinus merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena mampu
menilai anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus secara
keseluruhan dan perluasannya, akan tetapi karena mahal hanya dikerjakan sebagai
penunjang diagnosis sinusitis kronik yang tidak membaik dengan pengobatan atau pra-
operasi sebagai panduan operator saat melakukan operasi sinus.

Sinuskopi dilakukan dengan pungsi menembus dnding medial sinus maksila

melalui meatus inferior, dengan alat endoskop bias melihat kondisi sinus maksila yang
sebenarnya, selanjutnya dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi.

5. Penatalaksanaan Rinosinusitis

Tujuan penatalaksanaan terapi rinosinusitis, yaitu:

a. Mempercepat penyembuhan

b. Mencegah komplikasi

c. Mencegah perubahan menjadi kronik

Prinsip pengobatan ialah membuka sumbatan di KOM sehingga drainase dan

ventilasi sinus-sinus pulih secara alami.

Antibiotik dan dekongestan merupakan terapi pilihan pada rinosinusitis akut

bacterial, untuk menghilangkan infeksi dan pembengkakan mukosa serta membuka
sumbatan ostium sinus. Antibiotic yang dipilih ialah golongan penisilin seperti
amoksisilin. Jika kuman diperkirakan telah resisten, maka dapat diberikan amoksisilin-
klavulanat atau jenis sefalosporin generasi ke-2. Pada rinosinusitis, antibiotic diberikan
selama 10-14 hari meskipun gejala klinik sudah menghilang.

Pada rinosinusitis kronik diberikan antibiotic yang sesuai untuk kuman gram
negative dan anaerob.

Selian dekongestan oral dan topical, dapat juga diberikan terapi lain yang
diperlukan, seperti analgetik, mukolitik, steroid oral/topical, pencucian rongga hidung
dengan NaCl atau pemanasan (diatermi). Antihistamin tidak rutin diberikan, karena sifat
antikolinergiknya dapat meyebabkan secret menjadi lebih kental. Bila ada alergi berat,
sebaiknya diberikan antihistamin generasi ke-2. Irigasi sinus maksila atau Proetz
displacement therapy juga merupakan terapi tambahan yang dapat bermanfaat.
Immunoterapi dapat dipertimbangkan jika pasien menderita kelainan alergi yang berat.

6. Komplikasi Rinosinusitis

6
 Komplikasi berat biasanya terjadi pada sinusitis akut atau sinusitis kronik dengan
eksaserbasi akut, berupa komplikasi orbita atau intracranial.

Kelainan orbita disebabkan oleh sinus paranasal yang berdekatan dengan mata
(orbita). Yang paling sering ialah sinusitis etmoid, kemudian sinusitis frontal dan maksila.
Penyebaran infeksi terjadi melalui tromboflebitis dan perkontinuitatum. Kelainan yang
dapat timbul ialah edem palpebral, selulitis orbita, abses subperiostal, abses orbita dan
selanjutnya dapat terjadi thrombosis sinus kavernosus.

Kelainan intracranial dapat berupa meningitis, abses ekstradural atau subdural,

abses otak dan thrombosis sinus kavernosus.

Pada rinosinusitis kronis dapat tejadi komplikasi berupa osteomyelitis dan abses
subperiostal. Paling sering timbul akibat sinusitis frontal dan biasanya ditemukan pada
anak-anak. Pada osteomyelitis sinus maksila dapat timbul fistula oroantral atau fistula
pada pipi.

Kelainan paru, seperti bronchitis kronik dan bronkiektasis. Adanya kelainan sinus
paranasal disertai dengan kelainan paru ini disebut sino-bronkitis. Selain itu dapat juga
menyebabkan kambuhnya asma bronkial yang sukar dihilangkan sebelum sinusitisnya
disembuhkan.

PROBLEM SOLVING

a. Decision making

Dilakukan tindakan pembedahan Caldwel Luc dan terapi farmakologik

b. Diagnosis

Rhinosinusitis kronik (maksila, etmoid, frontal) dextra

c. Treatment

Diberikan terapi post-op:

- Infus RL 20 tpm

- Ceftriaxone 1 gr / 24 jam

- Metronidazole 500mg

- Kalmetason 1 gr / 8 jam

- Kalnex 500mg/8 jam

7
 - Ketorolac 30mg / 12 jam

- Ranitidine 1 gr / 12 jam

d. Prognosis

Que ad vitam : Dubia ad bonam

Que ad sanam : Dubia ad bonam

Que ad fungsionam : Dubia ad bonam

8
9